腦出血意識障礙患者的護(hù)理干預(yù)

賈杰 周濤 厲秀云

腦出血是一種常見的腦血管疾病，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，患病率會逐年增多。腦出血量超過10 ml，即可導(dǎo)致患者的意識障礙，出血量越多，意識障礙的程度越重，病死也隨之增加。一些特殊的部位如腦干、小腦即使少量的出血，也會導(dǎo)致明顯的意識障礙。腦出血意識障礙患者自我康復(fù)意識差，如此惡性循環(huán)，使致殘率和病死率升高。腦出血意識障礙患者給家屬帶來巨大的心理壓力，也妨礙患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，影響患者神經(jīng)功能康復(fù)，生活質(zhì)量下降，同時也增加了家庭和社會的負(fù)擔(dān)。因此在藥物治療的同時，采取綜合護(hù)理措施，進(jìn)行多重護(hù)理干預(yù)，對促進(jìn)患者盡早恢復(fù)蘇醒預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要。自2009年3月至2012年8月，我們?yōu)槟X出血伴意識障礙的病人制定詳細(xì)的訓(xùn)練計劃并給予實施，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者全部為我院腦病科病例，隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組30例，男17例，女13例;年齡(54±3.5)歲;對照組30例，男16例，女14例;年齡(54.6±4.2)歲。2組在性別比、年齡、癥狀方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)具有可比性。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡40～75歲;(3)出血量15～50 ml;(4)Glasgow昏迷評分(GCS)≥6分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、腦腫瘤繼發(fā)出血;(2)血液系統(tǒng)疾患;(3)合并嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能障礙;(4)深昏迷及有明顯腦疝形成。

1.3 內(nèi)科治療 2組均予脫水降顱壓藥20%甘露醇(石家莊四藥有限公司)125 ml，2次/d，靜脈滴注;改善神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物肌氨肽苷(河北醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程中心)17.5 mg，靜脈滴注;促醒劑納洛酮(吉林敖東藥業(yè)集團(tuán)延吉股份有限公司)1.2 mg，每8小時1次靜脈滴注;并根據(jù)病情對癥給予抗感染、營養(yǎng)支持治療及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。

1.4 護(hù)理干預(yù)

1.4.1 對照組給予常規(guī)護(hù)理:①體位護(hù)理:對意識障礙的患者采用安全體位，絕對臥床，減少不必要的搬動，床頭抬高15°～20°，頭偏向一側(cè)，保證口腔無異物或假牙。對出現(xiàn)煩躁不安、躁動的癥狀患者采取約束帶、床檔等保護(hù)措施。保護(hù)關(guān)節(jié)功能，做好四肢各關(guān)節(jié)的活動，運用拍、打、揉、捏保持肌肉張力，防止肌肉萎縮。進(jìn)行各項護(hù)理操作時有意識的呼喚患者的名字，作解釋工作，給患者信息，鼓勵家屬與患者交談，喚其早醒。同時在為其翻身拍背的各項操作中動作輕柔，適當(dāng)觸摸患者的皮膚，觸覺刺激有利于病情的轉(zhuǎn)機(jī)。②飲食調(diào)護(hù)保證營養(yǎng)和入量適當(dāng):意識障礙的患者不能正確表達(dá)意愿，或因吞咽障礙引起嗆咳、咽下困難而不能保證進(jìn)食，入量常有不足或過多，因此要給予足夠重視。腦出血發(fā)作期，患者以痰濁淤血為主，所以不宜隨意進(jìn)補(bǔ)，飲食宜清淡，宜食易消化、維生素含量高的飲食，多食白菜、蘿卜等粗纖維食物，保持大便通暢。食物要定食譜、定入量、定時間供給，必要時經(jīng)鼻飼管給予易消化的流質(zhì)飲食，如濃米湯、豆?jié){、牛奶、新鮮蔬菜汁、果汁等分次灌入。對能進(jìn)食并無咳嗽，咽下無困難者應(yīng)根據(jù)飲食習(xí)慣，盡量迎合患者口味，以提高食欲，少食油膩煎炸食品，禁食黏性食品，戒煙酒。

1.4.2 治療組在常規(guī)護(hù)理的同時給予:①耳穴貼壓:取穴:肝、脾、腎、枕、腦干、心、神門，揉按耳廓用探針找取敏感點，消毒后將預(yù)先備好的耳穴貼貼在耳穴上，用拇指、食指輕輕按壓貼壓的耳穴數(shù)次，手法由輕到重以灼熱酸痛為度，每次1 min，每日按壓各穴3～5次，兩耳交替貼壓。②音樂療法:根據(jù)患者平時的喜好播放輕松舒緩的音樂。a播放方法:選用優(yōu)質(zhì)VCD播放機(jī)遠(yuǎn)距離播放，音量70分貝以下，30 min/次，5次/d，連續(xù)4周。b時間安排:在患者非休息時間上午8∶00、11∶00，15∶00、17∶00 和 19∶00。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.04為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組均在治療4周后評定療效。治療前、治療后根據(jù)GCS評分觀察2組患者的意識狀態(tài)變化。2組療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前、治療后第2周末GCS評分比較n=30，±s

表1 2組患者治療前、治療后第2周末GCS評分比較n=30，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

治療組 5.3 ±1.6 8.4 ±2.3*4.8 ±1.8 7.3 ±1.9對照組

3 討論

腦出血患者多數(shù)出現(xiàn)意識障礙，意識障礙的程度與出血量的多少、出血部位、腦干受壓與否和腦水腫的程度有關(guān)。目前采用的護(hù)理方法包括急性期應(yīng)絕對臥床休息，保持安靜，減少不必要的搬運，以防出出血加重。及時清理呼吸道分泌物，保持通暢，防止腦缺氧。加強(qiáng)口腔護(hù)理，定時翻身，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防褥瘡發(fā)生。尿潴留者應(yīng)置留置導(dǎo)尿管定時放尿。便秘者，用緩瀉劑或開塞露等協(xié)助排便?？刂颇X水腫、降低顱內(nèi)壓:病人須臥床，頭抬高15°～30°，以利于靜脈回流，使顱內(nèi)壓下降。吸氧可改善腦缺氧，減輕腦水腫。頭冰袋可降低頭部溫度，增加腦組織對缺氧的耐受力甘露醇等脫水劑可快速有效降低顱內(nèi)壓等。

腦出血是一種常見的腦血管疾病，屬中醫(yī)中風(fēng)(中臟腑)范疇。腦出血因起病急、病情發(fā)展迅速、并發(fā)癥多、病死率高而成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)治療的難點和重點。多數(shù)腦出血患者伴有意識障礙及多種并發(fā)癥，影響肢體功能和智力的恢復(fù)，死亡率明顯增高。一些實驗研究和病例報告提示，患者在意識喪失期間可能會出現(xiàn)一些深的機(jī)能性心理過程。20世紀(jì)80年代初美國Robert.J鼓勵護(hù)士通過5種感覺 (視覺、聽覺、觸覺、味覺、和嗅覺 )刺激昏迷患者［1］?！夺t(yī)林改錯·上卷》亦有“兩耳通腦，所聽之聲歸于腦”的描述。因此患病后的護(hù)理對意識障礙的恢復(fù)也至關(guān)重要。給患者給予耳穴貼壓可調(diào)節(jié)神經(jīng)平衡、鎮(zhèn)靜止痛、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、補(bǔ)腎健脾，刺激效應(yīng)穩(wěn)定，靈活可靠，效果良好。不用針刺，以丸代針，避免了針刺產(chǎn)生的疼痛和感染，且可將刺激物長久固定于耳穴上，每天定時或不定時進(jìn)行按壓刺激，效應(yīng)持續(xù)而穩(wěn)定，同時還能根據(jù)病情需要隨時按壓。沒有藥物的毒性作用或不良反應(yīng)，不傷害人體組織，不會造成感染，基本無痛，也無刺傷內(nèi)臟之虞，與其他治療方法相結(jié)合，可具有相輔相成、相得益彰之功效。聽覺是人體最后喪失的功能［2］。只要聽力存在就可以接受信息。音樂的頻率、節(jié)奏和有規(guī)律的聲波振動，是一種物理能量，而適度的物理能量會引起人體組織細(xì)胞發(fā)生和諧共振現(xiàn)象，能使顱腔、胸腔或某一個組織產(chǎn)生共振，這種聲波引起的共振現(xiàn)象，會直接影響人的腦電波、心率、呼吸節(jié)奏等。音量適中、動聽的音樂，易使人有意無意進(jìn)入智力活動的最佳狀態(tài)［3］。讓患者在聆聽中讓曲調(diào)、情志、臟氣共鳴互動，達(dá)到動蕩血脈、通暢精神和心脈，開竅、醒神的作用。

中醫(yī)護(hù)理學(xué)理論認(rèn)為，辨證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理的精髓，它是指以整體觀念為指導(dǎo)思想，運用中醫(yī)望、聞、問、切的診斷方法，對病人進(jìn)行調(diào)查研究，采集病人的自覺癥狀和各種臨床體征等資料;運用中醫(yī)整體辨證與局部辨證相結(jié)合的辨證方法，進(jìn)行分析歸納，綜合判斷疾病屬于何證，從而確定相應(yīng)的護(hù)理方法及措施，并采用獨特的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行護(hù)理，因此在藥物治療的同時，采取耳穴貼壓、音樂療法等上述護(hù)理措施，進(jìn)行多重護(hù)理干預(yù)，給予昏迷患者多種感覺刺激，促使大腦皮質(zhì)出現(xiàn)新的興奮灶。通過聽覺、觸覺等刺激，能調(diào)動患者思維、記憶等各種因素，喚起同感，引起共鳴，同時刺激神經(jīng)可使腦內(nèi)多數(shù)區(qū)域血流量增加，改善臨床癥狀，通過自身調(diào)節(jié)而加快意識的恢復(fù)，使蘇醒時間明顯縮短，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，減少患者醫(yī)療費用。

1 Jacobson AE.劉巧云摘譯.對意識喪失病人的護(hù)理.國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，2000，19:280-281.

2 李鳴果，金魁和主編.醫(yī)學(xué)心理學(xué).第1版.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1992.19，243.

3 蘇彥捷，李佳主編.環(huán)境心理學(xué).第1版.長春:吉林教育出版社，2001.115，207.