三人團隊配合心肺復(fù)蘇流程研究

許尊貴 馬瑞鳳 韓梅 李力 孫俊平 狄才英 李明 王文舉

隨著社會經(jīng)濟的迅速發(fā)展，心跳驟停的發(fā)生率在逐年增高，大多數(shù)心跳驟停發(fā)生在院外，院前急救在患者復(fù)蘇成功率及預(yù)后中起著至關(guān)重要的作用。近年來隨著我國院前急救的快速發(fā)展，使更多的心跳驟停患者得到了在黃金4～6 min內(nèi)的心肺復(fù)蘇機會，而復(fù)蘇的時間性與團隊的配合是影響院前急救復(fù)蘇效果的重要因素。目前院前急救出診小組受客觀條件限制，多是急救車上配備一名醫(yī)生、一名護士、一名駕駛員。因此醫(yī)、護、司之間的分工、合作在心肺復(fù)蘇中就尤為顯得重要。本次研究是在“2010年國際心肺復(fù)蘇指南”的理論基礎(chǔ)上，研究醫(yī)護司3人團隊的分工、合作及配合的科學(xué)性，以使搶救過程做到無縫隙連接，突出強調(diào)高質(zhì)量的胸外按壓，保證胸外按壓的頻率和深度，保證胸廓完全回彈，最大限度地減少按壓中斷，避免過度通氣。提升團隊配合能力，增加心肺復(fù)蘇的成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)《2010年國際復(fù)蘇指南》要求，經(jīng)過前期培訓(xùn)，選取醫(yī)、護、司各25人，均為從事院前急救工作5年以上，年齡25～35歲，平均年齡(28±7)歲。其中醫(yī)生25人，男18人，女7人;護士25人，女22人，男3人，駕駛員25人，均為男性。實驗組為團隊協(xié)作組(collaboration group，CG)，從選取人員中隨機抽取醫(yī)、護、司各1人組成，共25組;對照組為雙人復(fù)蘇組(single group，SG)，由選取的醫(yī)生和護士各一人組成，共25組。

1.2 實驗器材 高級心肺復(fù)蘇模型(Laerdal，挪威，);電除顫儀。

1.3 實驗流程

1.3.1 CG組復(fù)蘇流程:石家莊市急救中心依據(jù)《2010國際復(fù)蘇指南指南》對心肺復(fù)蘇及高級生命支持流程作了細(xì)化，并選出具有多年院前急救復(fù)蘇經(jīng)驗的醫(yī)生、護士及司機組成心肺復(fù)蘇小組，利用Laerdal高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練模型進(jìn)行反復(fù)試驗，制定出流程的草稿。后期組織河北省急診、急救專家組對其流程、視頻及模擬操作進(jìn)行觀摩后進(jìn)行專業(yè)性、倫理性的研討，最終制定出《三人配合成人高級生命支持操作流程》。細(xì)則如下:①攜帶已準(zhǔn)備好的搶救器械和藥箱(司機:氣管插管箱、藥箱;醫(yī)師:心電圖、氧氣;護士:監(jiān)護除顫儀)進(jìn)入現(xiàn)場。②醫(yī)生判斷病情、胸外按壓;護士做好除顫準(zhǔn)備。醫(yī)生:①評估周圍環(huán)境安全;②識別心跳驟停(判斷意識及呼吸、頸動脈搏動)，時間5～10 s;③建立人工循環(huán):立即進(jìn)行胸外心臟按壓。按壓深度至少5 cm，頻率至少100次/min，按壓、放松比例1∶1。護士:①粘貼心電監(jiān)護除顫儀電極片、開啟監(jiān)護;②迅速擦凈患者胸部皮膚，將手控除顫電極板均勻涂以專用的導(dǎo)電糊;③根據(jù)醫(yī)囑選擇出除顫能量200 J，充電。準(zhǔn)備與醫(yī)生換位。④護士除顫、胸外按壓;醫(yī)生氣管插管、鎖骨下靜脈穿刺注射腎上腺素。護士:與醫(yī)生迅速換位，將除顫電極板緊貼胸壁，適當(dāng)加以壓力，確定周圍無人員直接或間接與患者接觸后電除顫，電除顫后移開電極板;迅速進(jìn)行胸外心臟按壓。醫(yī)生:與護士交換后立即進(jìn)行:①氣管插管:首先球囊面罩通氣2次;然后行氣管插管術(shù)并固定氣管導(dǎo)管，交予司機進(jìn)行通氣支持;②鎖骨下靜脈穿刺:無菌原則下做鎖骨下靜脈穿刺并注射腎上腺素1 mg。司機:協(xié)助醫(yī)師拔出導(dǎo)絲、并進(jìn)行球囊通氣(8～10次/min)。③醫(yī)生進(jìn)行電除顫、護士建立液路并給藥。醫(yī)生:如心電監(jiān)護為室顫則給予電除顫1次后立即給予胸外按壓。護士:無菌技術(shù)原則下建立靜脈液路。根據(jù)醫(yī)囑并復(fù)述醫(yī)囑、腎上腺素1 mg靜脈快速推注。④復(fù)檢:醫(yī)生觀察心電監(jiān)護，并且觸摸頸動脈搏動，報告患者自主循環(huán)恢復(fù)，搶救操作完畢。

1.3.2 SG組復(fù)蘇流程:按照“全國急救大賽雙人心肺復(fù)蘇流程”進(jìn)行培訓(xùn)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)胸外按壓各項參數(shù):按壓頻率(compression rate，Cr)、按壓深度(compression depth，Cd)、總計完成次數(shù)(compression numbers，Cn)及按壓中斷時間(compression interruption time，Cit);(2)通氣各項參數(shù):通氣開始時間(vetilation start time，Vst)、通氣頻率(vetilation rate，Vr)、通氣完成的次數(shù)(vetilation numbers，Vn);(3)完成高級生命支持的情況及計算按壓占復(fù)蘇時間的百分比:完成氣管插管(tracheal intubation，TI)的比例;完成鎖骨下靜脈穿刺(subclavian vein puncture，SVP)給藥的比例;并計算胸外按壓占復(fù)蘇總時間比例(press proportion，PP)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，各組均數(shù)行正態(tài)性檢驗后，應(yīng)用單因素方差分析法(ANOVA)作均數(shù)間的兩兩比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組按壓參數(shù)比較2組Cd差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，均能達(dá)到復(fù)蘇指南的要求;但在Cr、Cn方面CG組明顯優(yōu)于SG組(P＜0.01);CG組的Cit明顯縮短(P＜0.01)。見表1。

表1 2組按壓參數(shù)比較n=25，±s

表1 2組按壓參數(shù)比較n=25，±s

注:與SG比較，*P＜0.01

組別Cr(次/min)Cd(cm)Cn(次)Cit(min)74±175.4±0.7142±292.08±0.57 CG組102±8*6.0±0.6288±16*0.34±0.08 SG組*

2.2 2組通氣參數(shù)比較CG組Vst顯著早于SG組(P＜0.05);在Vr及Vn方面，CG組優(yōu)于SG組(P＜0.05或 ＜0.01)。見表2。

表2 2組通氣參數(shù)比較n=25，±s

表2 2組通氣參數(shù)比較n=25，±s

注:與SG組比較，*P＜0.05，#P＜0.01

組別Vst(s)Vr(次/min)Vn(次)73±183.6±1.112±4 CG組53±13*8.8±2.6*31±5 SG組#

2.3 完成高級生命支持的情況及計算按壓占復(fù)蘇時間的百分比CG組能100%的完成氣管插管和鎖骨下靜脈注射藥物，并且按壓占復(fù)蘇的時間為94.46%，約為SG組的2倍。見表3。

表3 2組高級生命支持及按壓占復(fù)蘇時間參數(shù)比較n=25，%

3 討論

《2010指南》在對高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇描述中強調(diào)了連續(xù)不間斷胸外按壓的重要性［2］，2010年新英格蘭雜志連續(xù)發(fā)表美國和瑞典兩篇多中心對照研究證明僅作胸外按壓與標(biāo)準(zhǔn)CPR相比二者出院存活率相似［1］，都說明了不間斷胸外按壓在心肺復(fù)蘇中的重要性。本次研究發(fā)現(xiàn)，執(zhí)行《三人配合成人高級生命支持操作流程》進(jìn)行心肺復(fù)蘇過程中，由于做了以下幾點要求:(1)在救護車行進(jìn)過程中到達(dá)現(xiàn)場前，以最快的速度準(zhǔn)備好相關(guān)搶救物品(除顫儀、氣管插管物品、藥品);(2)到達(dá)現(xiàn)場后流程規(guī)定了搶救物品(器械、藥品)放置位置，便于拿取，大大減少了傳統(tǒng)模式中物品準(zhǔn)備時間;(3)除顫的準(zhǔn)備工作(包括擦干患者皮膚、涂抹導(dǎo)電糊、選擇除顫能量等)完成后才做醫(yī)護之間的換位。結(jié)果是縮短了胸外按壓中斷時間，使按壓時間占總時間的比例從傳統(tǒng)模式中的48%提高至94%，按壓平均頻率從64次/min升高至108次/min;采取醫(yī)護輪換胸外按壓，克服了單人做胸外按壓容易疲勞，導(dǎo)致按壓深度不夠的缺點，使按壓深度由平均3.4 cm升高至6.2 cm，更符合高質(zhì)量心肺復(fù)蘇要求。

CG組的按壓中斷時間明顯縮短，僅為SG組的16%，這是因為大賽流程將除顫準(zhǔn)備工作做好后才進(jìn)行醫(yī)護換位，換位后只需充電、放電即可;而醫(yī)生氣管插管準(zhǔn)備工作已在急救車輛行進(jìn)過程中完成，因此加快了除顫及氣管插管速度。

流程的設(shè)計中，到達(dá)現(xiàn)場醫(yī)生確認(rèn)患者心跳驟停后，立即胸外按壓，同時護士準(zhǔn)備除顫監(jiān)護儀，連接完畢并開啟監(jiān)護，醫(yī)生確認(rèn)為室顫后矚護士做緊急電除顫準(zhǔn)備工作，護士準(zhǔn)備完畢后迅速與醫(yī)生換位并立即除顫。符合《2010指南》先除顫還是先按壓的原則，對室顫或無脈性室速的患者，盡早除顫已成為共識，指南推薦對于院外心跳驟停的患者，先進(jìn)性胸外按壓，同時檢查是否為可除顫心律，同時準(zhǔn)備除顫器，一旦除顫器準(zhǔn)備好并確認(rèn)心律即立刻除顫［3］。

院前急救駕駛員不同于普通駕駛員，但考慮到我國急救立法不完善的因素，流程中規(guī)定了駕駛員要參與一些簡單的急救工作:連接氣囊與氧氣瓶、協(xié)助醫(yī)生氣管插管(拔出導(dǎo)絲)、進(jìn)行氣囊通氣，大賽證明駕駛員在經(jīng)過培訓(xùn)后能很好地勝任這些工作。國際上英美院前急救模式中，參與院前急救的初級急救員均是經(jīng)過短期急救培訓(xùn)后的消防隊員擔(dān)任，將來隨著急救立法的完善，將對該流程進(jìn)行改進(jìn)，允許經(jīng)過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的駕駛員參與胸外按壓、通氣等操作。這也是以后的發(fā)展方向。

通過大賽及院前示范站點對該流程的試運行，我們將其優(yōu)點總結(jié)如下:分工明確，避免盲目及重復(fù)工作;節(jié)省人力資源，有效合理應(yīng)用人力資源，以最少人員達(dá)到最佳效果;各搶救步驟緊密銜接，條理性、邏輯性強;操作方法詳細(xì)規(guī)范，易于掌握，真正做到分秒必爭地?fù)尵然颊呱?通過嚴(yán)密的組織與分工減少了人為地浪費時間，使心肺復(fù)蘇在最快的時間內(nèi)得以順序?qū)嵤?。但是對于醫(yī)、護、司在技能操作及臨床應(yīng)用上提出了更高的要求，難度較之以往單項的技能操作有了增加，其中一人的技能不熟練將會影響團隊復(fù)蘇的質(zhì)量。在良好的個人基本技能基礎(chǔ)上，對于心臟驟停的患者，醫(yī)護司按搶救流程實施救治措施，將救治配合做到無縫隙連接。避免了以往在臨床上實施每項操作時準(zhǔn)備用物的時間往往過長和銜接不緊密而影響搶救，提高院前心肺復(fù)蘇的成功率。

綜上所述，心肺復(fù)蘇(CPR)是針對呼吸心跳停止的為重癥患者所采取的的搶救關(guān)鍵措施［4］。呼吸心跳驟停能夠復(fù)蘇成功在于是否采取迅速的評估判斷和及時有效的搶救措施，規(guī)范的心肺復(fù)蘇搶救流程，可以優(yōu)化整合醫(yī)院的醫(yī)療資源，同時提升醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)［5］。本研究是基于河北省石家莊市急救中心院外急救的出診小組是醫(yī)護司各1名組成的模式，而制定的，經(jīng)過石家莊市衛(wèi)生系統(tǒng)急救技能大賽及部分站點試驗驗證具有可行性、應(yīng)用性、推廣性。

1 何春華，李春盛.2010心肺復(fù)蘇指南理解與思考.中國醫(yī)刊，2013，3:103-105.

2 余湛，張利遠(yuǎn).《2010心肺復(fù)蘇指南》解讀.實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，8:1225-1226.

3 李雪梅，羊超，肖力屏，等.云南省急救中心院前心肺復(fù)蘇指南.中外健康文摘，2013，2:52-53.

4 王海軍.圍心搏驟停期影響心肺復(fù)蘇相關(guān)因素分析.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，3:132.

5 呂遠(yuǎn)軍，呂遠(yuǎn)新，梁明俊，等.規(guī)范心肺復(fù)蘇搶救流程對醫(yī)院搶救成功率的影響.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，16:157-158.