曲安奈德局部注射預(yù)防及治療增生性瘢痕的效果觀察與評價

孫雪峰 武潤桃 王佳旭 王會賓 李曉麗 陳寶霞 任輝 魯蓓 高曉平 石玉寶

增生性瘢痕是臨床常見與多發(fā)的一種皮膚疾病，其病因多為皮膚損傷后膠原蛋白、纖維連接蛋白等細胞外基質(zhì)過度沉積而形成，一般認為是組織過度修復(fù)的一種表現(xiàn)。增生性瘢痕不僅破壞外觀的形象，同時因局部的充血、疼痛及瘙癢而導(dǎo)致人體的不適，嚴重影響了生活質(zhì)量。我們采用曲安奈德局部注射治療增生性瘢痕，并與局部外涂瘢痕軟膏進行療效比較。采用微創(chuàng)無痕縫合技術(shù)治療，干預(yù)組應(yīng)用曲安奈德局部注射預(yù)防瘢痕增生，對照組不采取治療，12個月進行臨床療效評定。后進一步將Ⅱ組無效14例患者行手術(shù)切除治療后采用微創(chuàng)無痕縫合技術(shù)治療，干預(yù)組應(yīng)用曲安奈德局部注射預(yù)防瘢痕增生，對照組不采取治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2012年10月于我院就診并確診的增生性瘢痕患者64例，按就診順序分為Ⅰ組與Ⅱ組，每組32例。Ⅰ組為曲安奈德局部注射組，男19例，女13例;年齡14～46歲;平均年齡(37±7)歲;其中面部8例，頸部7例，胸腹部12例，四肢5例;病程3～16個月;Ⅱ組為瘢痕軟膏外用組(對照組)，男17例，女15例;年齡13～48歲;平均年齡(37±8)歲;其中面部9例，頸部5例，胸腹部11例，四肢7例;病程2～14個月。2組患者性別比、年齡、病程及瘢痕部位比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。Ⅱ組無效14例患者，進一步行手術(shù)治療，其中胸部6例，頸部6例，面部2例，隨機分為干預(yù)組:男3例，女4例;年齡17～49歲;平均年齡(35±7)歲;其中面部1例，頸部3例，胸部3例;未干預(yù)組:男4例，女3例;年齡13～48歲，平均年齡(34±6)歲;其中面部1例，頸部3例，胸部3例。

1.2 方法

1.2.1 曲安奈德局部注射:根據(jù)瘢痕的部位，可采取相應(yīng)的體位以5 ml注射器抽取曲安奈德(進口藥品注冊證號:20090853)40 mg(1 ml)，加2%利多卡因(山東華魯制藥有限公司)3 ml及布比卡因(山東華魯制藥有限公司)1 ml，并充分混勻待用。暴露瘢痕部位，碘酒、酒精消毒瘢痕局部皮膚，從瘢痕周邊基底部分點注入，邊進針邊推藥，使瘢痕明顯膨隆并呈蒼白色，表面現(xiàn)橘皮樣外觀。注射完畢后，瘢痕局部以消毒紗布壓迫止血，敷料覆蓋并固定。每10天注射1次，6次為1療程。

1.2.2 瘢痕軟膏局部外用:清潔瘢痕局部皮膚，將瘢痕軟膏(上海美寶生命科技有限公司)均勻涂于瘢痕表面，并用指腹適度按摩10～15 min，用量視瘢痕面積大小而定。每天2～3次，療程2個月。

1.2.3 進一步將Ⅱ組無效14例瘢痕疙瘩患者行手術(shù)切除治療后采用微創(chuàng)無痕縫合技術(shù)治療，干預(yù)組應(yīng)用曲安奈德局部注射預(yù)防瘢痕增生，對照組不采取治療。微創(chuàng)無痕縫合技術(shù)要點:①科研組成員配備頭戴式光源保證良好的視線，佩戴眼鏡式2～4倍可調(diào)手術(shù)放大鏡保證手術(shù)視野及清晰度，采用顯微外科及整形外科微創(chuàng)手術(shù)器械，4-0或5-0美國進口可吸收縫合線，7-0快速吸收線(山東威高集團康利達醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn)“三創(chuàng)”牌快吸收美容線)。②配制1%利多卡因(山東華魯制藥有限公司)20 ml，加鹽酸腎上腺素0.05 ml(約1∶400 000)于局麻藥中，在混合藥液中，本品濃度為2～5 g/ml，總量不超過0.3 mg，可減少局麻藥的吸收而延長其藥效，并減少其不良反應(yīng)，亦可減少手術(shù)部位的出血及滲出。再加入曲安奈德20 mg(0.5 ml)，混勻后選用2.5 ml細針注射器于創(chuàng)傷口邊緣皮下行局部浸潤麻醉，沿創(chuàng)口邊緣分層注射局麻藥，推藥前先回抽，防止藥液直接進入血管。若需浸潤遠方組織，穿刺針應(yīng)由上次已浸潤過的部位刺入，以減少穿刺疼痛。③麻醉成功后，應(yīng)用一次性鋒利手術(shù)刀垂直皮膚切開真皮層，用微齒鑷于真皮下牽拉開創(chuàng)口，盡量減少夾持皮膚層，皮下應(yīng)用鋒利微型組織剪，沿瘢痕組織外側(cè)將瘢痕組織完整去除，電刀止血。瘢痕去除后傷口較深，給予分層縫合，充分閉合術(shù)腔，因手術(shù)切除部分病理瘢痕后局部有張力，視張力情況將切緣向兩側(cè)游離，于距切緣至少1 cm處皮下皮內(nèi)遠處減張縫合，減張時采用3-0或4-0可吸收皮針縫線，由皮下深層組織入針，于皮下游離處距創(chuàng)口邊緣≤1 cm處出針，于距切緣＞1 cm處皮下皮內(nèi)穿過真皮縫合1針，穿真皮處要形成局部凹陷，縫線于皮下分離層到達創(chuàng)口對側(cè)按同樣距離先穿越真皮層留下局部凹陷后對位于皮下深層組織出針，做到雙側(cè)對位對稱拉攏縫合，力量適中，將線結(jié)埋入深層組織內(nèi)。一般切口3～4針，否則異物局部炎性反應(yīng)大，甚至影響局部血運，在此基礎(chǔ)上采用5-0或7-0快速吸收線皮內(nèi)連續(xù)縫合，關(guān)閉切口。局部麻醉時應(yīng)用少量曲安奈德局部注射，早期具有抗炎、抗過敏作用，后期抑制瘢痕疙瘩成纖維細胞增殖及Ⅰ、Ⅲ型膠原的合成，促進細胞凋亡而抑制病理性瘢痕生長。但應(yīng)用時計量應(yīng)嚴格控制，藥量太大，治療后皮膚常留下不同程度的色素沉著或脫失，影響美觀。術(shù)后傷口愈合半個月后，按第Ⅰ組治療方法，每10天注射1次，6次為1療程，使用2個療程。手術(shù)治療后對照組不注射任何藥物，2組均給予硅凝膠瘢痕貼貼敷加壓治療。

1.3 療效判斷標準2組患者均于治療完成后6、12個月進行臨床療效評定。顯效:瘢痕組織出現(xiàn)明顯萎縮，瘢痕表面平整，無或僅有少量血管增生，顏色接近正常膚色或有輕度的色素沉著，質(zhì)地柔軟，瘙癢和疼痛癥狀較前顯著改善或完全消失。有效:瘢痕組織縮小但不顯著，瘢痕表面可見少量血管增生，顏色較紅，可有明顯色素沉著或色素脫失，瘙癢及疼痛均較輕.無效:治療后瘢痕組織范圍、顏色及瘙癢、疼痛等癥狀較前無明顯改善。手術(shù)切除治療患者經(jīng)超高頻超聲探測術(shù)區(qū)瘢痕增生情況。

1.4 不良反應(yīng) 觀察2組患者治療后有無皮下組織萎縮、色素脫失等現(xiàn)象。

1.5 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較6個月時Ⅰ組總有效率96.88%(31/32);Ⅱ組總有效率62.50%(20/32);Ⅰ組與Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。12個月時Ⅰ組總有效率93.75%(30/32);Ⅱ組總有效率56.25%(18/32);Ⅰ組與Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組患者療效比較n=32，例(%)

2.2 手術(shù)治療后經(jīng)超高頻超聲探測顯示 干預(yù)組6個月無1例復(fù)發(fā);12個月有1例輕度增生;對照組6個月有2例復(fù)發(fā)，1例輕度增生;12月有3例復(fù)發(fā)。

2.3 不良反應(yīng)情況 Ⅰ組治療2個月后有1例患者出現(xiàn)皮下組織萎縮，2例患者出現(xiàn)局部皮膚色素脫失，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.37%。6個月色素脫失逐漸恢復(fù)正常膚色。手術(shù)切除經(jīng)微創(chuàng)無痕縫合處理后干預(yù)組1例于5個月出現(xiàn)局部皮膚色素脫失，12個月逐漸恢復(fù)正常膚色。

3 討論

瘢痕疙瘩是一種以超出原創(chuàng)傷界限，結(jié)締組織異常增生，成纖維細胞所致的膠原過量合成沉積，傷口過度愈合所致的異常病變。因此，臨床上常稱為增生性瘢痕。增生性瘢痕形成的確切機制目前尚不完全清楚，一般認為，創(chuàng)傷瘢痕在組織修復(fù)的過程中，當局部微循環(huán)發(fā)生變化，由于持續(xù)低氧、嚴重感染等因素的存在，組織長期的高代謝反應(yīng)及異物的存留均可以使皮膚角質(zhì)細胞、成纖維細胞分泌的促血管生長因子增多，同時內(nèi)皮細胞對促血管生長因子的反應(yīng)提高，從而使新生血管異常增多［1］。新生的血管可為成纖維細胞合成膠原提供豐富的前提物質(zhì)，而膠原的大量合成和沉積壓迫微血管，致使局部氧濃度更低，進一步引起血管的增生，最終形成瘢痕［2］。實驗室的研究結(jié)果還顯示，在增生性瘢痕組織中，脂質(zhì)過氧化來源的醛類物質(zhì)升高，由這些醛類引起的羥基應(yīng)激可能在膠原沉積、瘢痕過度增生中發(fā)揮作用［3］。

增生性瘢痕多突出于皮膚表面，其表現(xiàn)為形狀不規(guī)則、高低不平整的狀態(tài)，且表面潮紅，質(zhì)地實韌。有些患者還表現(xiàn)灼痛與瘙癢，這種癥狀且與周圍的環(huán)境和溫度存在一定的關(guān)系，尤其是在食用辛辣刺激性食物時，相關(guān)的臨床癥狀則會相應(yīng)加重。這種身體與精神上的雙重痛苦，嚴重地影響了患者的生活質(zhì)量。因此，針對增生性瘢痕的相關(guān)研究與有效的治療方法具有重要的臨床意義［4］。

如何減小切口張力、防止瘢痕攣縮、隱蔽切口和減少附加切口，將手術(shù)創(chuàng)傷帶來的瘢痕最小化和最隱蔽化是整形外科的重要課題。臨床實踐證明縫線越粗，縫合張力越大，瘢痕越明顯，而減張縫合能最大限度的降低皮膚的張力，減少瘢痕的產(chǎn)生［5］。我課題組采用頭戴式光源保證良好的視線，佩戴眼鏡式2～4倍可調(diào)手術(shù)放大鏡保證手術(shù)視野及清晰度，采用顯微外科及整形外科微創(chuàng)手術(shù)器械，不同型號單包針線一體高分子精細美容縫合線，運用微創(chuàng)無痕縫合技術(shù)，真皮下減張［6］，從源頭上預(yù)防瘢痕的形成。應(yīng)用硅凝膠膜貼覆片貼覆于創(chuàng)口上方，減少水份通透性，從而減少了毛細血管的刺激，抑制毛細血管增生，減少膠原沉積，控制瘢痕增生;并應(yīng)用彈力繃帶加壓，使局部缺氧，線粒體功能減退，使成纖維細胞增殖受阻，最后變性壞死，生成膠原纖維和基質(zhì)功能大大降低，從而導(dǎo)致瘢痕變薄軟化［2］。

曲安奈德是合成的糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗過敏作用。有關(guān)研究表明，激素是通過抑制瘢痕疙瘩成纖維細胞增殖及Ⅰ、Ⅲ型膠原的合成，促進細胞凋亡而使瘢痕變平變薄。曲安奈德能抑制結(jié)締組織，對成纖維細胞DNA有直接的抑制作用，減少膠原合成，增加膠原降解［7］。通過臨床觀察，證實曲安奈德局部注射治療增生性瘢痕疙瘩操作簡便，臨床效果顯著，無明顯不良反應(yīng)，患者易于接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 何靜，蒲江華.醋酸曲安奈德利多卡因局部封閉注射治療瘢痕疙瘩效果評價.西部醫(yī)學，2012，24:1151-1156.

2 Detmar M，Brown LF，Berse B，et al.Hypoxia regulates the expression of bVPF/VEGF and its receptors in Human skin.JInvest Dermatol，1997，108:263-268.

3 韋酋亨，韓溟，謝揚.增生性瘢痕中羥基應(yīng)激水平的研究.現(xiàn)代臨床研究，2012，38:94-95.

4 趙麗，周曉宏，關(guān)洪霞，等.黑布藥膏對兔耳增生性瘢痕膠原合成與降解的影響.中國實驗方劑學雜志，2011，17:215-218.

5 范鵬舉，肖澤寧，楊興華，等.介紹四種整形外科縫合方法.中華整形外科雜志，2012，28:141-142.

6 蔡景龍主編.現(xiàn)代瘢痕學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.10.

7 陳全華，彭友林.瘢痕切除即刻局部注射曲安奈德聯(lián)合放療治療耳廓瘢痕疙瘩療效觀察.中國美容醫(yī)學，2012，21:619-620.