血液透析患者動(dòng)脈僵硬度的調(diào)查及危險(xiǎn)因素分析

高卓 穆大為 張赤兵 白玲 倫立德

維持性血液透析患者動(dòng)脈硬化情況普遍，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較普通人群明顯增高。研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病是導(dǎo)致維持性血液透析(MHD)患者死亡的首位病因［1］。動(dòng)脈硬化是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈硬化后血管壁僵硬度增加、順應(yīng)性下降，容易導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生。脈搏波速度(pulse wave velocity，PWV)是評(píng)估大動(dòng)脈僵硬度的一個(gè)指標(biāo)，研究表明它是心血管疾病危險(xiǎn)及預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子［2］。而踝臂指數(shù)(anklebrachial index，ABI)被認(rèn)為是診斷外周動(dòng)脈疾病的最佳無(wú)創(chuàng)指標(biāo)［3］，是全身動(dòng)脈粥樣硬化及其嚴(yán)重程度的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子［4］。本研究通過(guò)對(duì)維持性血液透析患者這一特殊人群進(jìn)行檢測(cè)動(dòng)脈僵硬度:踝臂PWV和ABI，以及對(duì)相關(guān)因素的分析，觀察維持性血液透析患者動(dòng)脈僵硬度異常的發(fā)生率以及危險(xiǎn)因素，從而對(duì)血液透析患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的早期預(yù)防干預(yù)提供合理的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2013年6月在我院血液凈化中心維持性血液透析患者61例，其中男34例，女27例;平均年齡(58±14)歲;所有入選患者均為穩(wěn)定的MHD患者，近期無(wú)感染及急性心腦血管疾病。透析齡1年以上，使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，平均透析治療時(shí)間(75±10)個(gè)月;透析2～3次/周，4 h/次，使用一次性聚砜膜透析器，61例透析患者的原發(fā)病包括:糖尿病腎病20例，慢性腎小球腎炎24例，間質(zhì)性腎炎6例，多囊腎2例，狼瘡性腎炎2例，病因不詳7例。同時(shí)選取確診慢性腎臟病的非透析患者20例作為對(duì)照，2組患者在原發(fā)病種、年齡、性別比、體重等方面均相匹配。

1.2 方法

1.2.1 透析方法:所有入組透析患者每周透析3次，每次4.0～4.5 h。使用貝朗透析機(jī)，透析器為L(zhǎng)OPS 15(聚砜膜)，膜面積1.5 m2，一次性使用，使用碳酸氫鹽透析液，血流量250～300 ml/min，透析液流速500 ml/min，尿素下降率(URR)＞65%，人工腎臟的尿素氮清除系數(shù)(KT/V)≥1.2。觀察期間，入組患者飲食攝入保持穩(wěn)定，繼續(xù)常規(guī)維持使用其他藥物治療，包括降壓藥、維生素、鐵劑、促紅細(xì)胞生成素等。

1.2.2 動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀器及方法:采用全自動(dòng)動(dòng)脈硬化測(cè)定儀(歐姆龍公司生產(chǎn)BP-203RPEⅢ型)，要求研究對(duì)象仰臥，用高精度的雙層袖帶測(cè)量雙側(cè)肱動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈血壓(收縮壓、平均動(dòng)脈壓、舒張壓和脈壓差)，通過(guò)自動(dòng)波形分析儀記錄肱動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈的波形。BaPWV和ABI測(cè)定:雙側(cè)肱動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈血壓采樣點(diǎn)之間的距離根據(jù)研究對(duì)象身高(H，單位cm)自動(dòng)計(jì)算所得。BaPWV=L(血管長(zhǎng)度)/ΔT(上臂～足首脈搏傳導(dǎo)時(shí)間)，ABI=脛前動(dòng)脈收縮壓/肱動(dòng)脈收縮壓，計(jì)算由儀器自動(dòng)完成。檢測(cè)指標(biāo)均在研究對(duì)象至少休息10 min后測(cè)量。BaPWV根據(jù)不同的年齡段設(shè)置異常值標(biāo)準(zhǔn);ABI≤0.9為異常，兩側(cè)肢體有一側(cè)異常即為異常，一側(cè)肢體ABI≤0.9即是診斷PAD的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查:非透析患者禁食8～10 h后，次日清晨抽取空腹肘靜脈血送檢;透析患者于透析當(dāng)天空腹至少10 h在內(nèi)瘺動(dòng)脈端取血送檢。各項(xiàng)生化指標(biāo)用日立7170A自動(dòng)分析儀測(cè)定，檢測(cè)白蛋白、血鈣、血磷、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血尿素氮、血肌酐，應(yīng)用免疫透射比濁法測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白，應(yīng)用免疫法測(cè)定全段甲狀旁腺素(iPTH)。檢測(cè)結(jié)果為測(cè)量PWV、ABI近期測(cè)定值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);尋找危險(xiǎn)因素時(shí)用多元線(xiàn)性逐步回歸，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較2組患者臨床資料比較發(fā)現(xiàn)，透析組患者低密度脂蛋白水平、超敏C-反應(yīng)蛋白水平、血鈣、血磷、鈣磷乘積、甲狀旁腺激素水平均較非透析組患者明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而且透析組患者雙側(cè)肢體踝臂PWV均值均高于非透析組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床資料比較±s

表1 2組患者臨床資料比較±s

項(xiàng)目 透析組(n=61)非透析組(n=20)P值57.70±14.1559.10±11.560.690性別(男∶女)34∶2711∶90.840體重指數(shù)(kg/m2)24.38±3.0423.91±3.520.566糖尿病［例(%)］20(32.8)6(30.0)0.823伴發(fā)高血壓［例(%)］59(96.7)17(85.0)0.176平均動(dòng)脈壓(mm Hg)107.54±23.81104.88±8.980.628膽固醇(mmol/L)4.82±1.104.81±0.750.823三酰甘油(mmol/L)1.56±0.901.51±0.620.632低密度脂蛋白(mmol/L)3.59±0.782.78±0.870.022高密度脂蛋白(mmol/L)1.68±0.461.86±0.380.191血白蛋白(mmol/L)36.09±6.3734.98±5.040.481血鈣(mmol/L)2.18±0.221.98±0.190.001血磷(mmol/L)1.95±0.531.67±0.480.039鈣磷乘積(mg2/dl2)52.45±10.6744.07±8.840.002 iPTH(pg/ml)413.01±335.09208.78±172.620.011 hs-CRP(mg/L)13.33±10.847.74±5.620.043 BaPWV(左側(cè)，cm/s)1877.3±388.21548.5±234.80.058 BaPWV(右側(cè)，cm/s)1838.9±219.41532±191.10.017 ABI(左側(cè))1.09±0.141.13±0.170.403 ABI(右側(cè))年齡(歲)1.08±0.101.14±0.180.016

2.2 2組BaPWV、ABI異常率比較 血液透析患者踝臂PWV異常率以及ABI異常率(即可診斷PAD的比率)均高于非透析患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 血液透析患者與非透析患者BaPWV、ABI異常率比較例(%)

2.3 透析組BaPWV、ABI異常率比較61例維持性血液透析患者按照是否伴有糖尿病分組，伴有糖尿病的血液透析患者踝臂PWV異常率、ABI異常率(即可診斷PAD的比率)明顯高于不伴有糖尿病的透析患者。見(jiàn)表3。

表3 61例維持性血液透析患者BaPWV、ABI異常率比較例(%)

2.4 影響B(tài)aPWV的多元逐步回歸分析 把透析組、非透析組2組患者有差異的化驗(yàn)指標(biāo)(低密度脂蛋白水平、血鈣、血磷、鈣磷乘積、甲狀旁腺激素水平、超敏C-反應(yīng)蛋白水平)帶入多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，低密度脂蛋白和超敏C-反應(yīng)蛋白水平是BaPWV的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表4 血液透析患者患者BaPWV影響因素的多元線(xiàn)性逐步回歸模型

3 討論

大量的臨床研究已經(jīng)證實(shí)心血管疾病(CVD)發(fā)病率和病死率在維持性血液透析(MHD)患者中明顯增高。文獻(xiàn)報(bào)道心血管死亡約占MHD患者總病死率的50%左右，其發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是正常人3.5～50倍［5］。我國(guó)透析患者心血管疾病的病死率為47%，是導(dǎo)致慢性腎衰竭患者死亡的第一位原因［6］。目前，動(dòng)脈僵硬度已經(jīng)被認(rèn)為是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。諸多研究證實(shí)，PWV和ABI對(duì)心血管高危人群的死亡率、心血管疾病發(fā)病率、冠脈事件和卒中有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值，在評(píng)價(jià)心血管風(fēng)險(xiǎn)中起到關(guān)鍵作用［7-10］，使用PWV和ABI指標(biāo)檢測(cè)動(dòng)脈僵硬度已成為最重要的監(jiān)測(cè)方法和研究手段［11］。

PWV是心臟每一次跳動(dòng)泵出血液的沖擊波動(dòng)傳到動(dòng)脈末梢的傳導(dǎo)速度，是判斷早期動(dòng)脈硬化程度的一個(gè)無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)指標(biāo)。近年來(lái)提出PWV波速度是評(píng)價(jià)血管硬度的較好指標(biāo)。Blacher等［12］對(duì)530名高血壓患者所做的研究提示，PWV＞13 mPs作為心血管疾病發(fā)生危險(xiǎn)性的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子具有很高的應(yīng)用價(jià)值。隨著PWV的升高，患者心肌梗死、冠心病、中風(fēng)、心血管疾病(CVD)以及CVD病死率都隨之上升。

本研究發(fā)現(xiàn):維持性血液透析患者的BaPWV平均數(shù)值明顯高于非透析的慢性腎臟患者群，而且BaPWV異常率明顯增高。這一結(jié)果證實(shí)了血液透析患者確實(shí)更容易發(fā)生心血管疾病;另外研究也發(fā)現(xiàn)，伴有糖尿病的透析患者，其BaPWV異常率增高顯著，幾乎40%的伴有糖尿病的透析患者起碼有一側(cè)肢體BaPWV數(shù)值異常。這一結(jié)果提示我們，對(duì)于維持性血液透析患者，監(jiān)測(cè)其動(dòng)脈僵硬度尤其重要，特別是伴有糖尿病的透析患者，應(yīng)及早采取措施控制動(dòng)脈硬化的進(jìn)展。

為明確影響維持性血液透析患者BaPWV的相關(guān)因素，我們進(jìn)行了多元線(xiàn)性回歸分析，分析結(jié)果顯示低密度脂蛋白水平、C-反應(yīng)蛋白水平是動(dòng)脈僵硬度增加、PWV異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且維持性透析的患者與非透析的慢性腎臟病患者相比較，低密度脂蛋白、C-反應(yīng)蛋白平均水平也明顯增高。這一結(jié)果提示我們，在今后的臨床工作中，加強(qiáng)透析患者血脂的管理，控制微炎癥狀態(tài)的形成可能至關(guān)重要。

ABI是一種有效的反映下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(PAD)血液動(dòng)力學(xué)改變的檢測(cè)指標(biāo)，ABI反映管腔的狀態(tài)，是反映下肢動(dòng)脈狹窄的敏感指標(biāo)，提示了主動(dòng)脈、股動(dòng)脈和踝動(dòng)脈的整體僵硬度。ABI的測(cè)量近年來(lái)已作為篩查外周動(dòng)脈疾病的重要手段。ABI用于慢性腎功能不全患者下肢PAD的篩查不僅避免創(chuàng)傷和造影劑的腎毒性，而且敏感性和特異性均達(dá)95%［13］。有研究顯示:40歲以上的腎功能不全患者中下肢PAD患病率為24%［14］。國(guó)外研究顯示:ABI異常對(duì)慢性腎功能不全血液透析患者的病死率和心血管病死率也有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，ABI＜0.9的血液透析患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍，心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加5.9倍［15］。

本研究也顯示:維持性血液透析患者的ABI異常率明顯高于非透析的慢性腎臟病患者，能夠診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的血液透析患者比例為11.5%;伴有糖尿病的透析患者能夠診斷下肢動(dòng)脈病的比例高達(dá)30%。

總之，充分關(guān)注維持性血液透析患者動(dòng)脈僵硬度情況，早期識(shí)別透析患者動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，早期采取干預(yù)措施，有利于阻止或延緩?fù)肝鋈巳簞?dòng)脈硬化進(jìn)程。從而改善其心血管預(yù)后，減少急性心血管事件的發(fā)生。尤其對(duì)于伴有糖尿病的透析患者，更需要我們?cè)缙诟深A(yù)治療，及時(shí)去除危險(xiǎn)因素，改善動(dòng)脈硬化。

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