咪達(dá)唑侖術(shù)后鎮(zhèn)靜對胃腸功能恢復(fù)及鎮(zhèn)痛效果的影響

邢軍鋒 張自強(qiáng) 彭軍路 秦樂

胃腸功能狀況是評判腹部術(shù)后恢復(fù)的重要標(biāo)準(zhǔn)，有效解決疼痛，加速胃腸道功能恢復(fù)，可以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，但目前術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物多具有影響胃腸功能恢復(fù)等不良反應(yīng)，而咪達(dá)唑侖作為苯二氮 類鎮(zhèn)靜藥物中唯一水溶性制劑，具有起效快、半衰期短、不易蓄積等特性，其本身并無鎮(zhèn)痛作用，但可增強(qiáng)其他麻醉藥的鎮(zhèn)痛效果［1］。這一協(xié)同作用有助于減少鎮(zhèn)痛藥物的用量，但藥物鎮(zhèn)靜的同時(shí)是否會增加胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生，值得探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2013年7月我院行擇期全麻手術(shù)的膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽總管結(jié)石患者100例，隨機(jī)分為2組，每組50例。觀察組:男20例，女30例;年齡(48±10)歲;體重(71±10)kg。對照組:男21例，女29例;年齡(49±11)歲;體重(72±10)kg。2組患者性別比、年齡和體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)擇期上腹部手術(shù)。(2)無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，痛溫覺無障礙。(3)無糖尿病，空腹血糖＜6.1 mmol/L。(4)無嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能異常。(5)1周內(nèi)未服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。(6)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者簽署知情同意書。

1.3 方法 術(shù)前8 h禁食，4 h禁水，采用全身麻醉，觀察組術(shù)后清醒并拔除氣管插管后給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg靜脈注射，之后以 0.05 mg·kg－1·h－1微量泵靜脈泵入，根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)(1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡，能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒;5分為呼吸反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度)2 h調(diào)整1次泵速，使評分控制在2～3分，維持48 h。

2組術(shù)后拔除氣管插管后均給予枸櫞酸芬太尼鎮(zhèn)痛，以1 μg·kg－1·h－1靜脈泵入，維持 48 h。2 組術(shù)后第4小時(shí)均給予溫葡萄糖氯化鈉100 ml胃管注入，術(shù)后第6小時(shí)開始給予0.5 kcal/ml腸內(nèi)營養(yǎng)液500 ml，以30 ml/h鼻飼泵入，每4小時(shí)給予胃腸減壓2 h，計(jì)量胃儲留液量。之后給予0.5 kcal/ml腸內(nèi)營養(yǎng)液1 000 ml，以60 ml/h鼻飼泵入，同法計(jì)量胃潴留液量。嘔吐物及因胃腸反應(yīng)未能完全泵入的營養(yǎng)液計(jì)入胃儲留液中。

術(shù)后每2小時(shí)聽診患者左上腹、左下腹、右上腹和右下腹，如兩個(gè)區(qū)每分鐘出現(xiàn)腸鳴音3次或3次以上，則為腸鳴音恢復(fù)，并記錄時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后胃儲留液量，肛門排氣時(shí)間，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)和拔除氣管插管后第6、12、24、36小時(shí)的疼痛評分、舒適度評分。(1)疼痛評分:采用視覺模擬評分法［2］(visual analogue scale，VAS):0 cm為無痛，10 cm為劇痛，＜3 cm為良好，3～4 cm為基本滿意，≥5 cm為差，對患者平靜時(shí)及翻身時(shí)疼痛程度進(jìn)行評分。(2)舒適度評分:BCS(bruggrmann comfort scale，BCS)評分標(biāo)準(zhǔn):0級為持續(xù)性疼痛，1級為安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重，2級為平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛，3級為深呼吸也無疼痛，4級為咳嗽時(shí)也無疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后胃腸功能情況比較 2組術(shù)后在胃潴留液量、肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后胃腸功能及住院時(shí)間比較n=50，±s

表1 2組術(shù)后胃腸功能及住院時(shí)間比較n=50，±s

320±36 26±7 34±6 5.5±1.4對照組 328±27 27±5 35±7 5.2±1.6 t值觀察組1.274 0.909 1.486 0.665 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 2組術(shù)后疼痛評分比較 2組分別于拔除氣管插管后第6、12、24、36小時(shí)采用VAS評分法對疼痛程度進(jìn)行評分。2組患者平靜及翻身時(shí)VAS數(shù)值在組間、不同時(shí)點(diǎn)以及組間和不同時(shí)點(diǎn)的交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2、3。

表2 2組術(shù)后平靜時(shí)疼痛評分比較n=50，分，±s

表2 2組術(shù)后平靜時(shí)疼痛評分比較n=50，分，±s

注:組間 F=195.102，P=0.000;不同時(shí)點(diǎn) F=32.562，P=0.000;組間·不同時(shí)點(diǎn) F=25.860，P=0.000

觀察組1.32 ±0.45 1.48 ±0.62 1.14 ±0.58 0.96 ±0.26對照組1.54 ±0.36 1.75 ±0.53 1.46 ±0.45 1.34 ±0.31

表3 2組術(shù)后翻身時(shí)疼痛評分比較n=50，分，±s

表3 2組術(shù)后翻身時(shí)疼痛評分比較n=50，分，±s

注:組間 F=215.341，P=0.000;不同時(shí)點(diǎn) F=56.629，P=0.000;組間·不同時(shí)點(diǎn) F=34.236，P=0.000

觀察組1.43 ±0.37 1.52 ±0.57 1.24 ±0.39 1.02 ±0.28對照組1.66 ±0.40 1.95 ±0.71 1.63 ±0.51 1.39 ±0.36

2.3 2組術(shù)后舒適度評分比較 2組分別于拔除氣管插管后第6、12、24、36小時(shí)采用BCS評分法對舒適程度進(jìn)行評分。結(jié)果顯示2組患者BCS數(shù)值在組間、不同時(shí)點(diǎn)以及組間和不同時(shí)點(diǎn)的交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后舒適度評分比較n=50，分，±s

表4 2組術(shù)后舒適度評分比較n=50，分，±s

注:組間 F=180.210，P=0.000;不同時(shí)點(diǎn) F=72.342，P=0.000;組間·不同時(shí)點(diǎn) F=38.673，P=0.000

觀察組2.21 ±0.42 2.43 ±0.64 2.51 ±0.40 2.63 ±0.34 2.69 ±0.35 3.02 ±0.55 3.19 ±0.38 3.32 ±0.43對照組

3 討論

術(shù)后胃腸道功能障礙(postoperation ileus，POI)是腹部全麻術(shù)后常見的并發(fā)癥，是多種病理生理變化共同疊加的結(jié)果。手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激的持續(xù)存在造成藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)(LC/NE)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA)強(qiáng)烈興奮，血漿兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素異常增高，造成一系列功能與代謝紊亂［3］，可導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)的發(fā)生。另一方面炎癥使周圍傷害感受器致敏，增加機(jī)體對疼痛的敏感性，同時(shí)疼痛刺激內(nèi)源性阿片樣活性物質(zhì)釋放，并與阿片類鎮(zhèn)痛藥物共同作用于胃腸道環(huán)形肌的阿片受體，促使環(huán)形肌收縮，同時(shí)抑制腸系膜神經(jīng)叢中的乙酰膽堿的釋放，形成節(jié)段性收縮，而非推進(jìn)性胃腸蠕動(dòng)。

芬太尼作為阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的75～125倍，脂溶性強(qiáng)，首次靜脈注射后血藥濃度很快降低，因而作用時(shí)間較短，應(yīng)用劑量及不良反應(yīng)相對較少［4］。本研究采用小劑量芬太尼 1 μg·kg－1·h－1靜脈泵入，安全有效［5］，不足以引起胃腸功能的明顯抑制［6］，目的在于突出顯示咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜對胃腸功能的影響。咪達(dá)唑侖特異性結(jié)合腦內(nèi)的苯二氮 受體(BZ受體)，增強(qiáng)γ-氨基丁酸與其受體的結(jié)合，使神經(jīng)元上Cl－通道開放，促使Cl－進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞膜的超極化，從而產(chǎn)生抑制興奮性神經(jīng)元過度發(fā)放的作用［7］，因此良好的鎮(zhèn)靜可以減輕疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài)，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)過度發(fā)生。

本研究對觀察組應(yīng)用咪達(dá)唑侖進(jìn)行48 h鎮(zhèn)靜，結(jié)果顯示觀察組與對照組比較術(shù)后患者平靜時(shí)及翻身時(shí)VAS數(shù)值在組間、不同時(shí)點(diǎn)、組間和不同時(shí)點(diǎn)的交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明在應(yīng)用相同劑量鎮(zhèn)痛藥物時(shí)咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜可提高患者對疼痛的耐受程度，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［8］也得到了類似的結(jié)果。另外，咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜可減少患者對手術(shù)預(yù)期的擔(dān)憂、焦慮，甚至恐懼［9］，一定程度上可使患者對痛苦產(chǎn)生順行性遺忘［10］，提高了舒適程度，結(jié)果顯示2組BCS評分在組間、不同時(shí)點(diǎn)和組間·不同時(shí)點(diǎn)的交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明咪達(dá)唑侖能夠明顯改善術(shù)后患者的舒適程度，Matsuo等［11］的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)咪達(dá)唑侖可改善大鼠的心理應(yīng)激。觀察組與對照組術(shù)后胃腸功能各項(xiàng)指標(biāo)的對比分析顯示二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明咪達(dá)唑侖對胃腸功能恢復(fù)的影響較單一鎮(zhèn)痛無顯著差別。

綜上所述，術(shù)后鎮(zhèn)靜可以減輕患者疼痛、煩躁、焦慮等感知與認(rèn)知的不適，與鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生協(xié)同作用，提高患者的舒適程度，不會加重術(shù)后胃腸功能障礙。

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