常規(guī)促排卵發(fā)生多卵泡發(fā)育改行IVF-ET效果分析

郝桂敏 崔娜 楊愛敏 王瑋 趙志明 曹金鳳

多囊卵巢綜合征(PCOS)是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂引起的一種婦科內(nèi)分泌疾病，是卵巢無(wú)排卵性不孕的最常見原因。目前我中心臨床上對(duì)于PCOS不孕患者的促排卵治療，目的獲得1～3個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡，但是因PCOS患者對(duì)于促排卵藥物的有效治療劑量與過(guò)激劑量常非常接近，因此部分患者發(fā)生多個(gè)卵泡發(fā)育情況。我們?cè)谡鞯没颊咧橥夂?，改行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)技術(shù)助孕。一方面盡量爭(zhēng)取寶貴的妊娠機(jī)會(huì)，另一方面通過(guò)控制移植胚胎數(shù)目，減少多胎妊娠和卵巢過(guò)度刺激的機(jī)會(huì)。本研究通過(guò)對(duì)PCOS患者常規(guī)促排卵中發(fā)生多卵泡發(fā)育改行IVF-ET臨床結(jié)局的觀察，總結(jié)此類患者發(fā)生多卵泡發(fā)育改行IVF的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月至2013年5月于我中心常規(guī)促排卵發(fā)生多卵泡發(fā)育改行IVF-ET治療的57例PCOS患者(A組)與同期應(yīng)用常規(guī)GnRHa降調(diào)長(zhǎng)方案行IVF-ET的64例PCOS患者(B組)病例資料。2組患者的年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)血清FSH、LH、T水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般情況±s

表1 2組患者的一般情況±s

26.9 ±3.0 29.4 ±3.2 ＞0.05 BMI(kg/m2) 25.6 ±3.7 24.1 ±4.4 ＞0.05不孕年限 (年) 4.1 ±2.6 4.4 ±2.4 ＞0.05基礎(chǔ)血清FSH(U/L) 6.4 ±2.7 6.4 ±2.0 ＞0.05 LH(U/L) 10.5 ±7.4 7.3 ±5.4 ＞0.05 T(nmol/L)年齡(歲)0.61 ±0.20 0.50 ±0.21 ＞0.05

1.2 PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］偶發(fā)排卵和(或)無(wú)排卵;臨床和(或)生化指標(biāo)提示高雄激素血癥，并排除其他可能致病的因素，如先天性腎上腺增生、分泌雄激素腫瘤、庫(kù)欣綜合征等;卵巢多囊樣改變:B超檢查示直徑2～9 mm的卵泡(一側(cè)卵巢)＞12個(gè)，和(或一側(cè)卵巢)體積增大＞10 ml。符合其中兩項(xiàng)者即可診斷為PCOS。排除標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)入本研究前，所有患者均經(jīng)過(guò)全身及實(shí)驗(yàn)室檢查排除急性傳染病、軀體器質(zhì)性疾病、夫妻雙方染色體異常和精神病等，心、肝、腎和凝血等功能正常，并經(jīng)婦科檢查、超聲、內(nèi)分泌檢查等排除生殖器官畸形、生殖系統(tǒng)炎癥及腫瘤、卵巢巧克力囊腫、或者嚴(yán)重的子宮腺肌癥、甲狀腺功能障礙、高泌乳素血癥。

1.3 卵巢刺激方案 2組患者促排卵前均口服達(dá)英-35至血清激素水平達(dá)到正常后進(jìn)入促排卵周期。常規(guī)促排中轉(zhuǎn)組:于停用達(dá)英-35后月經(jīng)第3天，抽血測(cè)定基礎(chǔ)血 FSH、LH、E2、T 激素水平，LH≤10 U/L，T≤0.75 ng/ml，陰道B超監(jiān)測(cè)雙側(cè)卵巢的竇狀卵泡直徑≤10 mm，子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm，開始進(jìn)入促排卵周期。月經(jīng)周期第3天開始口服克羅米芬50 mg/d，共5 d。停藥2 d B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，雙卵巢卵泡直徑均≤10 mm者，應(yīng)用HMG 37.5 U/d起步促排卵，連用4 d，若仍無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育則繼續(xù)原劑量應(yīng)用，若仍無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，則以37.5 U為單位，每7天加量一次，直到有優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，繼續(xù)原劑量至卵泡發(fā)育成熟。對(duì)于同時(shí)有4個(gè)以上優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥14 mm，根據(jù)患者意愿選擇放棄周期或繼續(xù)促排改行IVF-ET助孕。當(dāng)1個(gè)卵泡平均直徑≥18 mm，2個(gè)卵泡平均直徑≥17 mm，或者3個(gè)卵泡平均直徑≥16 mm，于當(dāng)日21∶00肌內(nèi)注射重組人絨促性素(艾澤，默克雪蘭諾，德國(guó))250 μg，36～38 h后經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)下穿刺取卵。GnRHa降調(diào)長(zhǎng)方案組:于月經(jīng)周期第3～5天開始口服達(dá)英-35，2 mg/d，共21 d，服用至第16天加用達(dá)必佳0.05 mg/d至HCG注射日。降調(diào)14 d后，抽血測(cè)定血FSH、LH、E2激素水平，陰道B超監(jiān)測(cè)雙卵巢的竇狀卵泡直徑≤10 mm，子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm，開始進(jìn)入促排卵周期。根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)激素水平、BMI、竇狀卵泡數(shù)目，決定啟動(dòng)Gn劑量。一般開始劑量為150～187.5 U，從應(yīng)用Gn第5～7天開始定期進(jìn)行陰道B超監(jiān)測(cè)及血清LH、E2、P激素水平測(cè)定。根據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況，調(diào)整 Gn劑量，最高 Gn劑量為300 U/d。注射重組人絨促性素時(shí)機(jī)及取卵同A組。

1.4 取卵和授精 在陰道B超引導(dǎo)下，采用雙腔或單腔取卵針，抽吸負(fù)壓為140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，抽取所有卵泡，取卵后根據(jù)精子情況或既往受精情況采用常規(guī)體外受精或卵胞漿內(nèi)單精子注射(IVF/ICSI)授精，根據(jù)胚胎原核評(píng)分、發(fā)育速度及形態(tài)學(xué)參數(shù)等進(jìn)行胚胎質(zhì)量評(píng)分，將胚胎分為4級(jí)，按第1天正常受精(2PN)、第3天評(píng)分為Ⅰ、Ⅱ級(jí)的胚胎，卵裂球≥6個(gè)，排列規(guī)則，碎片＜10%的胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。根據(jù)可移植胚胎質(zhì)量和數(shù)量決定取卵后48～72 h行優(yōu)質(zhì)胚胎移植，嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生部要求＜35歲者，第1周期移植2個(gè)胚胎，≥2個(gè)周期移植3個(gè)胚胎，＞35歲的患者移植3個(gè)胚胎。剩余優(yōu)質(zhì)胚胎行玻璃化冷凍。

1.5 黃體支持及妊娠診斷 取卵后予黃體酮注射液60 mg/d肌注支持黃體功能，移植后14 d抽血測(cè)定血清β-hCG確定有無(wú)妊娠，對(duì)HCG陽(yáng)性患者繼續(xù)黃體支持，并于移植后30 d行陰道B超檢查，對(duì)有孕囊及胎心或發(fā)生流產(chǎn)、異位妊娠、經(jīng)病理檢查證實(shí)為妊娠者，確診為臨床妊娠。

1.6 血標(biāo)本的采集和測(cè)定 早晨8∶00～10∶00空腹取前臂肘靜脈血3 ml，血標(biāo)本離心，待測(cè)全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光系統(tǒng)和FSH、LH、E2測(cè)定試劑盒均由美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司提供。通過(guò)免疫抗原抗體反應(yīng)，用微粒子定量抗體發(fā)光物，最后測(cè)定其光量子值。小分子(E2)采用競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合法，大分子(FSH、LH)采用夾心法。血標(biāo)本原則上采用原液測(cè)定，濃度超過(guò)規(guī)定范圍的稀釋10倍測(cè)定。主要技術(shù)指標(biāo):批內(nèi)變異系數(shù)＜5.4%，批間變異系數(shù)＜10%。

1.7 陰道超聲顯像儀 陰道超聲顯像儀為日本阿洛卡SSD-α5型，經(jīng)陰道電子凸面探頭，頻率為5.0 MHz。

1.8 比較指標(biāo) 比較2組患者的年齡、體重指數(shù)、不孕年限、FSH、LH、T;Gn用藥天數(shù)、Gn用藥支數(shù)，HCG注射日血清LH、E2、P激素水平、子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù);優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、平均移植胚胎數(shù)、胚胎種植率、臨床妊娠率、多胎妊娠率。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 促排卵結(jié)局 A組Gn用藥天數(shù)顯著高于B組，而Gn用藥支數(shù)顯著低于B組。2組HCG注射日血清E2水平、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組HCG注射日LH及P水平顯著高于B組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者治療情況±s

表2 2組患者治療情況±s

Gn用藥天數(shù)22.5 ±11.5 9.0 ±1.7 ＜0.05 Gn用藥支數(shù) 28.5±17.7 30.5±10.5 ＜0.05 HCG注射日LH(U/L) 4.5 ±3.7 2.5 ±1.6 ＜0.05 E2(pg/ml) 3 513±1 357 3 006±1 396 ＞0.05 P(ng/ml) 1.1 ±0.6 0.6 ±0.4 ＜0.05內(nèi)膜厚度(mm) 10.1 ±1.7 10.5 ±1.7 ＞0.05獲卵數(shù)13.2 ±8.1 14.4 ±9.1 ＞0.05

2.2 妊娠結(jié)局 2組優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、平均移植胚胎個(gè)數(shù)、胚胎種植率、多胎妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組臨床妊娠率為76%，B組臨床妊娠率54.5%，但2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組患者治療結(jié)果±s

表3 2組患者治療結(jié)果±s

5.8 ±4.5 6.7 ±4.9 ＞0.05優(yōu)質(zhì)胚胎率(%) 49±28 47±22 ＞0.05移植胚胎個(gè)數(shù)(個(gè)) 2.0 ±0.4 2.0 ±0.7 ＞0.05胚胎種植率(%) 49.0(25/51) 35.2(43/122) ＞0.05臨床妊娠率(%) 76(19/25) 54.5(30/55) ＞0.05多胎妊娠率(%) 31.6(6/19) 40.0(12/30)優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)(個(gè))＞0.05

3 討論

3.1 治療費(fèi)用 常規(guī)促排中轉(zhuǎn)組未經(jīng)過(guò)降調(diào)節(jié)，直接口服克羅米芬后加低劑量尿促性素(37.5 U)起步，使用低劑量遞增方案，直至卵泡達(dá)到HCG日所需要求。GnRHa降調(diào)組首先應(yīng)用短效達(dá)必佳14 d降調(diào)節(jié)，抑制垂體LH分泌的同時(shí)也抑制了FSH分泌，因此Gn啟動(dòng)劑量一般開始為150～225 U。這就使中轉(zhuǎn)組Gn用藥支數(shù)較長(zhǎng)方案GnRHa降調(diào)組顯著少。因注射劑量小，用藥時(shí)間一般較長(zhǎng)，因此Gn用藥天數(shù)顯著高于長(zhǎng)方案組。長(zhǎng)方案GnRHa降調(diào)組一般應(yīng)用高純度FSH超排卵，中轉(zhuǎn)組應(yīng)用尿源性HMG促排卵，因此中轉(zhuǎn)組行IVF-ET的費(fèi)用較GnRHa降調(diào)組組顯著降低。這與張金玉等［2，3］的研究結(jié)果相一致。

3.2 關(guān)于早發(fā)LH峰和P升高對(duì)妊娠結(jié)局的影響 關(guān)于HCG注射前單純LH升高而無(wú)P水平升高對(duì)妊娠結(jié)局影響，Stanger等［4］研究了62例患者，60例應(yīng)用克羅米芬加或不加HMG促排卵，LH水平升高(LH＞10 U/ml)者成熟卵子的受精率顯著低。Tavaniotou等［5］研究發(fā)現(xiàn)獲得臨床妊娠者較未妊娠者在HCG注射前LH水平較低。Olivennes等［6］認(rèn)為血清 LH＞10 U/L，稱為 LH升高，同時(shí)伴有P水平升高(P＞2 ng/ml)稱為早發(fā) LH 峰。Engel［7］、Tavaniotou［5］則認(rèn)為早發(fā)LH峰(定義為L(zhǎng)H＞10 U/L同時(shí)P＞1 ng/ml)降低卵子質(zhì)量、受精率和妊娠率。其機(jī)制可能為造成顆粒細(xì)胞過(guò)早黃素化，卵母細(xì)胞減數(shù)分裂恢復(fù)提前，卵子老化，種植窗提前開放，種植率下降，流產(chǎn)率上升。本研究中轉(zhuǎn)組3例患者在注射HCG前出現(xiàn)LH＞10 U/ml，最高時(shí)分別 為 22.0 U/ml，10.32 U/ml，10.05 U/ml，前2例患者均獲得臨床妊娠，最后1例P為1.7 ng/ml，合并了P水平升高，即發(fā)生早發(fā)LH峰，未獲臨床妊娠。本研究中轉(zhuǎn)組HCG注射日血清LH和P水平均高于GnRHa降調(diào)組，但是臨床妊娠率卻高于GnRHa降調(diào)組，并未發(fā)現(xiàn)LH升高對(duì)妊娠結(jié)局影響。分析可能原因:(1)本研究對(duì)象為PCOS患者，與Tavaniotou［5，7］文獻(xiàn)中的研究對(duì)象不盡相同。(2)中轉(zhuǎn)組的不孕因素較單一，而GnRHa降調(diào)組患者不孕病因較復(fù)雜。(3)本研究病例數(shù)偏少，僅有3例患者在注射HCG前發(fā)生LH＞10 U/ml。因此LH升高及LH水平對(duì)于PCOS患者行IVF-ET妊娠結(jié)局的影響有待進(jìn)一步大樣本臨床研究證實(shí)。

3.3 克羅米酚/Gn聯(lián)合GnRHant方案 近來(lái)有研究認(rèn)為對(duì)于PCOS患者使用GnRHant在不影響臨床結(jié)局的情況下，大大降低了 OHSS 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8，9］。Lin等［10］研究發(fā)現(xiàn)既往IVF-ET周期發(fā)生OHSS的患者應(yīng)用克羅米酚+HMG聯(lián)合GnRHant方案行IVF，不管是新鮮周期移植還是冷凍周期移植都較長(zhǎng)方案組的妊娠率明顯高，分別為6%/42%，7.1%/37.5%，而且明顯降低了中度OHSS的發(fā)生率。本研究常規(guī)促排中轉(zhuǎn)組有14例加用了GnRHant，這種IVF-ET治療方案可以看做是應(yīng)用CC+HMG促排的拮抗劑方案。而這14例患者中12例獲得臨床妊娠，1例未妊娠，1例因發(fā)生OHSS行全胚冷凍，臨床結(jié)局很理想。

PCOS患者常規(guī)促排卵發(fā)生多卵泡發(fā)育改行IVFET治療是一種經(jīng)濟(jì)有效可行的方法。這種促排卵方案為解決PCOS患者常規(guī)GnRHa降調(diào)后IVF-ET，費(fèi)用昂貴，OHSS風(fēng)險(xiǎn)高，治療過(guò)程繁瑣，流產(chǎn)率高等方面的問題提供了一種可能的改進(jìn)方案。

1 Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome.Fertil Steril，2004，81:19-25.

2 張金玉，葛明曉，郭新宇，等.常規(guī)促排卵與GnRHα降調(diào)節(jié)促排卵后IVF-ET治療多囊卵巢綜合征比較.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2008，17:209-210.

3 李昆明，滕曉明，陳智勤，等.促排卵中多卵泡發(fā)育者改行IVF-ET的分析.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，30:56-59.

4 Stanger JD，Yovich JL.Reduced in-vitro fertilization of human oocytes from patients with raised basal luteinizing hormone levels during the follicular phase.Br J Obstet Gynaecol，1985，92:385-393.

5 Tavaniotou A，Albano C，Van Steirteghem A，et al.The impact of LH serum concentration on the clinical outcome of IVF cycles in patients receiving two regimens of clomiphene citrate/gonadotrophin/0.25 mg cetrorelix.Reprod Biomed Online，2003，6:421-426.

6 Olivennes F，Belaisch-Allart J，Emperaire JC，et al.Prospective，randomized，controlled study of in vitro fertilization-embryo transfer with a single dose of a luteinizing hormone-releasing hormone(LH-RH)antagonist(cetrorelix)or a depot formula of an LH-RH agonist(triptorelin).Fertil Steril，2000，73:314-320.

7 Engel JB，Ludwig M，F(xiàn)elberbaum R，et al.Use of cetrorelix in combination with clomiphene citrate and gonadotrophins:a suitable approach to＇friendly IVF＇.Hum Reprod，2002，17:2022-2026.

8 蔣小紅，靳鐳.GnRH antagonist治療多囊卵巢綜合征的 IVF-ET結(jié)局.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2007，42:98-100.

9 Lainas TG，Sfontouris IA，Zorzovilis IZ，et al.Flexible GnRH antagonist protocol versus GnRH agonist long protocol in patients with polycystic ovary syndrome treated for IVF:a prospective randomised controlled trial(RCT).Hum Reprod，2010，25:683-689.

10 Lin YH，Seow KM，Hsieh BC，et al.Application of GnRH antagonist in combination with clomiphene citrate and hMG for patients with exaggerated ovarian response in previous IVF/ICSI cycles.J Assist Reprod Genet，2007，24:331-336.