動(dòng)機(jī)性訪談在醫(yī)學(xué)衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用及展望

涂驍玲 綜述；唐世明 審校

（杭州師范大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 310036）

隨著人們生活行為方式的改變和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人均壽命不斷延長(zhǎng)，人們對(duì)自身健康狀況也越來(lái)越重視，自身預(yù)防保健意識(shí)和生活行為方式，對(duì)其產(chǎn)生維持健康動(dòng)機(jī)起到促進(jìn)作用。動(dòng)機(jī)性訪談（motivational interviewing，MI）正是一種能夠促使患者自覺(jué)改變其行為和情緒的有效方法。它是由Miller于1983年首次提出,是一種以患者為中心，著眼于改變患者內(nèi)在動(dòng)機(jī)，從而達(dá)到改變其行為和解決患者矛盾情緒目標(biāo)的咨詢方法[1]。訪談人員在訪談過(guò)程中，堅(jiān)持表達(dá)同情(expressing empathy)、維持自我效能 (supporting self-efficacy)、回避抵抗(rolling with resistance)、彰顯 差 異(developing discrepancy)4大原則，經(jīng)過(guò)評(píng)估、討論、總結(jié)3個(gè)階段，鼓勵(lì)患者參與自身的治療和提高自我效能[2-4]。隨后，Rollnick對(duì)動(dòng)機(jī)性訪談的方法和技巧做出了詳細(xì)的闡述[5-6]。目前，常用的訪談技巧包括OARS(O-open-ended questions、A-affirmations、R-reflective listening、S-summaries，開(kāi)放式提問(wèn)、認(rèn)可、反饋式傾聽(tīng)、總結(jié))和意愿標(biāo)尺(readiness ruler)2種[7-8]。筆者從應(yīng)用領(lǐng)域、訪談人員、訪談對(duì)象、實(shí)施效果與評(píng)價(jià)指標(biāo)等方面闡述動(dòng)機(jī)性訪談的研究進(jìn)展，為今后深入研究提供參考。

1 國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

1.1 應(yīng)用領(lǐng)域 動(dòng)機(jī)性訪談因其具有較強(qiáng)的針對(duì)性與普適性，而應(yīng)用在物質(zhì)濫用、行為改變、健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、行為依從性等領(lǐng)域。在國(guó)外，Miller最早成功將動(dòng)機(jī)性訪談應(yīng)用于酒精依賴患者戒酒的研究中[1]，隨后推廣到與生活行為方式密切相關(guān)的吸煙[9-11]、物質(zhì)濫用[12]等不良行為的改變中。也有研究者將其應(yīng)用于高血壓[13-14]、糖尿病[15-16]等慢性病管理以及急性腦卒中[17]、心功能衰竭[18]、進(jìn)食障礙[19]、HIV[20-21]等臨床研究中。此外，肥胖癥[22-24]也是動(dòng)機(jī)性訪談常涉及的研究領(lǐng)域之一。在國(guó)內(nèi)，應(yīng)用領(lǐng)域主要集中在住院患者不良心理情緒[25-29]的疏導(dǎo)和遵醫(yī)依從性[30-33]的改善兩方面。

1.2 訪談人員 在國(guó)外，訪談人員的學(xué)歷和職業(yè)各不相同，包括臨床醫(yī)生[24，18]、護(hù)士[15-16，22]、社區(qū)衛(wèi)生保健人員[20，14]和心理咨詢師[21，24]，以及醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的高校博士生和研究生[11]。在正式訪談前，訪談人員要接受角色扮演、治療指南實(shí)踐[9]、教學(xué)法和結(jié)構(gòu)式閱讀[11]等培訓(xùn)。國(guó)內(nèi)訪談人員大都為護(hù)士[25-28]，也需進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談的專業(yè)培訓(xùn)。除此之外，各研究中對(duì)護(hù)士的資質(zhì)要求不同，諸如具備“國(guó)家心理咨詢師”證書(shū)[25]、10年以上的工作經(jīng)驗(yàn)[30]、或護(hù)師及以上職稱等條件[33]。然而，目前國(guó)內(nèi)外都缺乏相應(yīng)的培訓(xùn)考核機(jī)制，用以評(píng)估訪談人員是否具備訪談能力。

1.3 訪談對(duì)象 隨著動(dòng)機(jī)性訪談在醫(yī)學(xué)衛(wèi)生領(lǐng)域研究的不斷深入，訪談對(duì)象從最初的酗酒、吸煙等不健康行為人群，拓寬到慢性病患者[13-16]、住院患者[17-19]以及疾病高危[34-35]人群等。在國(guó)外，研究通過(guò)倫理委員會(huì)的審查合格后，訪談人員方能根據(jù)研究需求，從社區(qū)、學(xué)校、醫(yī)院中招募訪談對(duì)象。在國(guó)內(nèi)，由于研究多集中在醫(yī)院，訪談對(duì)象一般為患者或患者家屬[25-29]。

1.4 訪談實(shí)施與效果

1.4.1 訪談的實(shí)施 在動(dòng)機(jī)性訪談的過(guò)程中，訪談人員應(yīng)用 OARS[22，34]和意愿 標(biāo)尺[10，18，20]等 訪談技 巧，幫助患者達(dá)到行為或情緒改變的目的。訪談形式可以是一對(duì)一、面對(duì)面交流[9，10，13，15]，也可以 是電話訪談[14，16，34，37]。 訪談可每周[9，24]進(jìn)行，也可每月[14，23]進(jìn)行，一個(gè)周期一般為 1～2 次[14，25-26，30]，每次 15～60 min[9，14，16，24，30-31]，持續(xù)時(shí)間為 1～12 個(gè)月[9-10，14，17，22]。

1.4.2 訪談的效果 Rongkavilit C等[21]為幫助糖尿病患者識(shí)別疾病和自我管理，讓訪談對(duì)象接受每月1～2次自我監(jiān)測(cè)、飲食管理等內(nèi)容的訪談，連續(xù)訪談3個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)他們的自我管理能力提高。Watkins等[17]對(duì)干預(yù)組199例急性腦卒中患者,每周進(jìn)行30～60 min訪談，12個(gè)月內(nèi)死亡率為6.5%，而對(duì)照組為12.8%?？梢?jiàn)，動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)腦卒中患者死亡率降低可能產(chǎn)生一定作用。

在吸煙和酗酒干預(yù)的應(yīng)用中，通過(guò)行為動(dòng)機(jī)的改變，以達(dá)到控制吸煙、飲酒的頻率和量的效果。但有研究者指出[9]，經(jīng)過(guò)一次60 min面對(duì)面的動(dòng)機(jī)性訪談，在隨訪3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，婦女飲酒習(xí)慣改變，酒精暴露的危險(xiǎn)降低，但在每天飲酒的婦女中效果不明顯。此外，1項(xiàng)關(guān)于吸煙青少年的研究[10]證實(shí)，動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)吸煙年數(shù)長(zhǎng)、且量多者效果不夠顯著。可見(jiàn)不健康行為的持續(xù)時(shí)間和發(fā)生頻率，是影響動(dòng)機(jī)性訪談效果的潛在因素。

在肥胖癥的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)，父母對(duì)動(dòng)機(jī)性訪談的認(rèn)同感有助于肥胖兒童在飲食結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)方式的改變；訪談6個(gè)月能降低青少年的體質(zhì)量指數(shù)；訪談3個(gè)月對(duì)改善老年人肥胖也有效，而且對(duì)女性的效果優(yōu)于男性[22-24]。

1項(xiàng)關(guān)于神經(jīng)外科患者術(shù)后心理健康狀況的研究顯示[25]，每周1～2次，每次30 min的動(dòng)機(jī)性訪談，可以減輕患者的焦慮情緒。彭麗麗等[27]對(duì)圍手術(shù)期腦腫瘤患者，在手術(shù)前4 d每天做1次30 min的動(dòng)機(jī)性訪談，探討不良認(rèn)知和應(yīng)激反應(yīng)，結(jié)果顯示其焦慮水平明顯低于對(duì)照組。而曹雪群[30]在術(shù)前第1天和術(shù)后第3天對(duì)患者做動(dòng)機(jī)性訪談，每次60 min，發(fā)現(xiàn)患者出院后服藥依從性提高。在COPD患者氧療依從性的研究中[31]，訪談過(guò)程與曹雪群類似，不同在于訪談時(shí)間為入院第2天和出院前日。

由以上信息可見(jiàn)，臨床應(yīng)用訪談在一定程度上是有效果，但訪談人員在選擇訪談時(shí)間、次數(shù)上存在差異，且選擇依據(jù)不夠明確，為此，這將是今后動(dòng)機(jī)性訪談研究的內(nèi)容之一。

1.5 訪談評(píng)價(jià)指標(biāo) 訪談評(píng)價(jià)指標(biāo)主要分3類：第1類是生物學(xué)指標(biāo)，如血壓值[13-14]、血糖值[15-16]、BMI[22-24]等。研究對(duì)象在接受訪談后，主動(dòng)調(diào)整自身行為方式，促進(jìn)自身健康狀況的好轉(zhuǎn)，通過(guò)監(jiān)測(cè)生物學(xué)指標(biāo)的改變，以間接評(píng)價(jià)動(dòng)機(jī)性訪談的效果，這類評(píng)價(jià)指標(biāo)常用于高血壓、糖尿病、肥胖癥等具有典型生物學(xué)指標(biāo)的臨床疾病中。第2類為社會(huì)心理學(xué)指標(biāo)。如黎彩紅[28]用心理癥狀自評(píng)量表，對(duì)乳腺癌患者克服其行為轉(zhuǎn)變過(guò)程中的矛盾情感進(jìn)行評(píng)估；彭麗麗等[27]采用漢密爾頓焦慮量表，評(píng)估訪談后圍術(shù)期腦腫瘤患者術(shù)前焦慮水平。第3類為其他。Damaris[9]在訪談期間，記錄研究對(duì)象吸煙的次數(shù)和量，3個(gè)月后檢測(cè)吸煙次數(shù)和量的變化；而曹雪群等[30]在結(jié)束訪談1個(gè)月后，采用自設(shè)隨訪問(wèn)卷，檢驗(yàn)患者的服藥依從性。

2 存在問(wèn)題與展望

2.1 當(dāng)前動(dòng)機(jī)性訪談研究存在的問(wèn)題 綜上所述，動(dòng)機(jī)性訪談不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式，它強(qiáng)調(diào)整個(gè)訪談過(guò)程中以患者是主體，訪談?wù)吲c患者共同制定行為方式改變的方案。研究已證實(shí)，動(dòng)機(jī)性訪談不僅可以改變患者不良健康行為，而且提高慢性病自我管理能力，還能提高住院患者心理健康水平和遵醫(yī)囑依從性。需要指出，動(dòng)機(jī)性訪談雖已廣泛的應(yīng)用，但仍存在研究的空間。

第一，文獻(xiàn)閱讀中發(fā)現(xiàn)，不同的研究人員，對(duì)研究對(duì)象訪談的時(shí)間、頻率存在差異，國(guó)內(nèi)外在實(shí)施的時(shí)間和頻率上沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需進(jìn)一步確認(rèn)。

第二，訪談?wù)吲嘤?xùn)前需經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，但在動(dòng)機(jī)性訪談培訓(xùn)內(nèi)容的設(shè)置上，國(guó)內(nèi)外都無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故如何就培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)形成嚴(yán)格統(tǒng)一的規(guī)范，是今后的研究方向之一。

第三，目前，雖有大量研究證實(shí)訪談在短期內(nèi)可以取得顯著效果，但Damaris[9]隨后6～12月內(nèi)的隨訪中發(fā)現(xiàn)，訪談效果減弱，故需進(jìn)一步探討動(dòng)機(jī)性訪談以維持其訪談效果。此外，研究普遍采用一對(duì)一面對(duì)面的訪談形式，存在耗費(fèi)人力、財(cái)力等缺點(diǎn)，今后可根據(jù)具體情況嘗試其他形式的動(dòng)機(jī)性訪談。

2.2 展望 環(huán)境污染、食品安全、工作壓力增大等問(wèn)題，使得各種疾病的發(fā)病率上升，疾病的預(yù)防和管理成為重要的醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域。各地醫(yī)學(xué)院校也成立健康管理專業(yè)，目的是培養(yǎng)專業(yè)人才為健康管理做貢獻(xiàn)。動(dòng)機(jī)性訪談能夠改變患者行為方式，從而間接促進(jìn)個(gè)體健康。因此，如何推廣應(yīng)用動(dòng)機(jī)性訪談，使其更好輔助于健康管理，是未來(lái)研究的方向之一。

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