腦裂頭蚴病一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

董秦雯 莫亞雄 盧德宏 張海玲 劉建國 姚生 戚曉昆

腦裂頭蚴病(cerebral sparganosis)是曼氏迭宮絳蟲的幼蟲——曼氏裂頭蚴寄生于人腦內(nèi)所形成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲病。臨床較為少見，易誤診[1]。本文對1例表現(xiàn)為反復(fù)頭痛伴惡心嘔吐的腦裂頭蚴感染的兒童病例進(jìn)行報(bào)道，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，就本病的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、治療及鑒別診斷進(jìn)行探討。

1 病例報(bào)告

患者，男，6歲，因“間斷性頭痛伴惡心、嘔吐8個月”于2013-04-23入作者醫(yī)院。2012-09-07患者無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈針刺樣、蟻爬感，伴惡心、嘔吐，嘔吐后癥狀好轉(zhuǎn)，未在意。2012-09-13再次出現(xiàn)上述癥狀，就診于當(dāng)?shù)?，行腦MRI提示右側(cè)顳頂枕葉異常信號(圖1)，行腦電圖檢查可見各導(dǎo)聯(lián)廣泛的低-中幅θ波，行腰穿查腦脊液蛋白為491.28 mg/L，診斷為“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”，予抗炎及甘露醇治療(具體不詳)，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。2012-10-08再次出現(xiàn)上述癥狀，就診于當(dāng)?shù)?，?fù)查腦MRI及腦脊液檢查未有明顯變化。血常規(guī)、生化等檢查示：乳酸4.7 mmol/L(參考值0.6～2.2 mmol/L)，嗜酸性粒細(xì)胞百分比6.6%(0.5～5%)，余正常。尿便常規(guī)正常，未檢及蟲卵。乙型肝炎病毒抗體、丙型肝炎病毒抗體、人類免疫缺陷病毒抗體、梅毒標(biāo)志物抗體、凝血四項(xiàng)(凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、凝血酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間)、葉酸及維生素B12、結(jié)核DNA定量、肺炎支原體抗體、結(jié)核桿菌抗體、IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體(C3、C4)、類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素O等、ANA16項(xiàng)、尿有機(jī)酸代謝篩查、肉堿譜檢查均未見異常，血液及腦脊液囊蟲抗體(IgG)均陰性?？紤]為“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，囊蟲感染”，予降顱壓、抗炎、抗病毒治療2周后加用吡喹酮驅(qū)蟲治療(150 mg口服 3次/d)6 d，好轉(zhuǎn)出院。之后間斷出現(xiàn)頭痛癥狀，于當(dāng)?shù)匦序?qū)蟲等治療(方案同前)共2次。2013-03-12再次出現(xiàn)頭痛癥狀后就診于當(dāng)?shù)兀心X組織病理學(xué)活檢，結(jié)果提示為(顱內(nèi)病變)膠質(zhì)細(xì)胞增生性病變伴水腫，未見寄生蟲病變；(右顳頂)伴有壞死的上皮樣細(xì)胞性肉芽腫性炎伴周圍膠質(zhì)細(xì)胞增生。因診斷不明確，為進(jìn)一步診治于2013-04-23入作者醫(yī)院?；颊咂饺沼凶角嗤堋⑼胬ハx的喜好。入院查體：神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)科查體未見明顯陽性體征。

圖1患者腦MRI表現(xiàn)(2012-09-13)：右側(cè)顳枕葉長T1(A)、T2(B)信號影，F(xiàn)LAIR像可見混雜的高信號影(C)；增強(qiáng)掃描可見多發(fā)不規(guī)則環(huán)狀(D)、串珠樣及繩結(jié)樣(E)、條帶樣(F)強(qiáng)化

患者入院后于2013-04-26在作者醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)多學(xué)科聯(lián)合會診中心會診。結(jié)合下列臨床資料：患者兒童，主因“間斷性頭痛伴惡心、嘔吐8個月”入院；癥狀間斷性發(fā)作，進(jìn)展性加重；查體未見明顯異常；腦脊液檢查可見蛋白輕度升高，白細(xì)胞80×106/L；腦電圖(2012-09-13)可見各導(dǎo)聯(lián)廣泛的低-中幅θ波；腦MRI(2012-09-13)示右側(cè)顳頂枕葉多發(fā)散在的結(jié)節(jié)狀異常強(qiáng)化灶，肉芽腫性改變；腦組織病理學(xué)檢查(2013-03-12)可見到少量皮層組織，大部分為腦白質(zhì)，其內(nèi)可見以小靜脈為主的血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤，可見大量反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞，周圍見泡沫細(xì)胞，未見蟲卵、蟲體。考慮為“顱內(nèi)多發(fā)肉芽腫樣病變，寄生蟲、結(jié)核等感染性疾病可能性大”。診療建議：(1)再次將病理片送檢染色觀察；(2)試用小劑量糖皮質(zhì)激素(簡稱“激素”)治療；(3)定期復(fù)查腦MRI、胸部正側(cè)位X線片。2013-04-27始予甲潑尼龍片40 mg 1次/d口服治療30 d后頭痛程度稍有減輕(每3 d減量4 mg)。2013-05-07病理片送至北京宣武醫(yī)院病理科檢查，結(jié)果示：可見到一典型肉芽腫改變，中心壞死區(qū)可見到多個蟲體壞死后鈣化形成的石灰樣小體，周圍為上皮樣細(xì)胞結(jié)構(gòu)，其外側(cè)為纖維組織增生，最外側(cè)為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等增生的細(xì)胞層；免疫組化染色血管周圍可見到T淋巴細(xì)胞浸潤(圖2)。血清裂頭蚴抗體陽性。結(jié)合患者影像學(xué)表現(xiàn)、腦組織病理學(xué)檢查及血清免疫學(xué)檢查結(jié)果，最終診斷為腦裂頭蚴病。2013-05-09加用阿苯達(dá)唑片 0.4 mg 1次/d 口服驅(qū)蟲治療。驅(qū)蟲聯(lián)合激素治療后，患者頭痛癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。2013-05-13復(fù)查腦MRI：右側(cè)頂葉及部分顳、枕葉大片異常信號影，病變累及右側(cè)額葉，受累區(qū)域腦回萎縮、腦溝腦裂增寬(圖3)。2013-05-22患者頭痛癥狀明顯消失后出院。出院后患者繼續(xù)驅(qū)蟲治療至2個月療程結(jié)束，隨訪未再出現(xiàn)不適癥狀。

圖2患者腦組織病理表現(xiàn)、HE染色中心壞死區(qū)可見到多個蟲體壞死后鈣化形成的石灰樣小體，周圍為上皮樣細(xì)胞結(jié)構(gòu)，其外側(cè)為纖維組織增生，最外側(cè)為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等增生的細(xì)胞層(A、B)；免疫組化染色血管周圍可見到T淋巴細(xì)胞浸潤(C、D)。

圖3患者腦MRI示(2013-05-13)：右側(cè)顳枕葉長T1(A)、T2(B)信號影；FLAIR像可見混雜的高密度影(C)；DWI病灶呈稍低信號(D)

2 討論

腦裂頭蚴病是曼氏迭宮絳蟲的幼蟲——曼氏裂頭蚴寄生于人腦內(nèi)所形成的一種少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲病，占人裂頭蚴病的2.27%。該病世界各地均有報(bào)告，但以中南亞地區(qū)高發(fā)，我國主要見于南方各省。王淑梅等[2]總結(jié)的78例腦寄生蟲病中，腦裂頭蚴病占15.4%(12/78)。一般認(rèn)為感染該病的途徑有以下幾種：食生或半生的蛙肉、蛇肉等(含裂頭蚴)；帶有傷口的皮膚敷貼感染的生蛙皮、蛙肉等；飲用了含劍水蚤的生水[3]。追問病史得知，此患者近2年有間斷服用一種當(dāng)?shù)孛麨椤翱诖x”的生物(烤焦后服用)，有密切的池塘、河水接觸史，有捉青蛙玩及生蛙肉敷貼史，故推測其感染途徑以前兩種可能性大。該病的發(fā)病人群以兒童及青壯年為主[4]，這可能與該類人群的飲食、生活習(xí)慣有關(guān)。

腦裂頭蚴病的臨床表現(xiàn)因感染部位的不同而各異。多以頭痛、癲癇大發(fā)作及肢體活動障礙等為主，嚴(yán)重者可致顱內(nèi)高壓、視力損害、意識障礙甚至突然死亡[5]。腦脊液檢查可有蛋白及細(xì)胞數(shù)輕度升高。兒童腦裂頭蚴病的病程一般不長，有些因蟲體的遷延，其癥狀和體征也會發(fā)生改變。

該病影像學(xué)表現(xiàn)多為單側(cè)受累的單發(fā)病灶。病灶多位于皮質(zhì)，也可侵犯腦室、腦干和小腦?；畹南x體在腦內(nèi)活動形成隧道、蟲體分泌的產(chǎn)物及蟲道周圍的炎性反應(yīng)使得該病影像學(xué)上具有一定特點(diǎn)：(1)主病灶一般較小，直徑小于2 cm；(2)局部常伴發(fā)炎性反應(yīng)，病灶周圍腦實(shí)質(zhì)可見不規(guī)則大片狀水腫影；(3)MRI檢查多表現(xiàn)為混雜長T1、長T2信號，臨近側(cè)腦室可變大，即所謂的“負(fù)效應(yīng)”，增強(qiáng)掃描可見病灶呈匍行管狀、串珠狀、繩結(jié)狀、扭曲條索狀強(qiáng)化；(4)不同時(shí)期的影像學(xué)檢查，病灶可在不同的部位；(5)CT檢查可見點(diǎn)狀鈣化影，雖腦MRI對于鈣化的顯影不如CT，但也可表現(xiàn)出不均勻信號。本例患者影像學(xué)即出現(xiàn)繩結(jié)樣改變(圖1F)。

腦裂頭蚴病的病理學(xué)表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)，裂頭蚴幼蟲在腦內(nèi)遷徙游走形成壞死隧道，同時(shí)釋放蛋白酶毒素溶解周圍組織引起炎性反應(yīng)，周圍腦組織壞死后，局部炎性細(xì)胞浸潤和纖維膠質(zhì)細(xì)胞增生形成炎性肉芽腫。肉芽腫內(nèi)可見有一條或數(shù)條蟲體，蟲體不分節(jié)，實(shí)體、無體腔，具有特征性的體壁結(jié)構(gòu)是散在分布的橢圓形石灰小體及束狀縱行肌纖維，前者可能為蟲體的殘骸。裂頭蚴抗體血清免疫學(xué)檢查(ELISA法)具有高度的特異性和敏感性。

手術(shù)摘除裂頭蚴為該病最有效的治療手段，可完整切除蟲體及周圍壞死的腦組織，但手術(shù)創(chuàng)傷性大。腦立體定向手術(shù)即可活檢又可同時(shí)吸取蟲體，創(chuàng)傷性小，尤其對于腦深部病變及重要功能區(qū)病變較為理想。單純應(yīng)用藥物治療，往往治療不徹底、復(fù)發(fā)率高。本例患者病程較長，且經(jīng)過多次驅(qū)蟲治療，腦組織病理檢查見典型肉芽腫改變，中心壞死區(qū)可見到多個蟲體壞死后鈣化形成的石灰樣小體，術(shù)后血清裂頭蚴抗體陽性，進(jìn)一步支持該診斷。術(shù)后經(jīng)驅(qū)蟲輔以激素治療后獲得了良好的臨床治愈效果。

腦裂頭蚴病在我國北方較少見，臨床表現(xiàn)無特異性，有時(shí)影像學(xué)亦無典型表現(xiàn)，首診時(shí)往往誤診。該病常需與以下疾病鑒別：(1)結(jié)核瘤：是一種較少見的肺外結(jié)核。成熟型結(jié)核瘤病灶中心為干酪樣壞死物，周圍伴肉芽腫、炎性細(xì)胞浸潤及膠質(zhì)細(xì)胞增生，增強(qiáng)掃描后也可呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化；但T2WI像呈典型的“環(huán)靶征”、伴有結(jié)核感染病史及中毒癥狀時(shí)有助于診斷。(2)腦肺吸蟲?。悍挝x成蟲在腦內(nèi)也可像裂頭蚴一樣遷徙游走，形成“隧道征”。但裂頭蚴蟲體較細(xì)長，“隧道征”較長而迂曲，更像纏繞的“繩結(jié)”；腦肺吸蟲也可出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化灶，但環(huán)影大小不一、聚而不連，常與肉芽腫結(jié)節(jié)并存。(3)腦囊蟲?。簽楸狈侥X寄生蟲病最為常見的一種，可為單發(fā)或多發(fā)的環(huán)形強(qiáng)化灶，直徑約3～4 mm，其內(nèi)可見點(diǎn)狀頭節(jié)，周圍水腫常輕微，沒有新舊病灶共存的特點(diǎn)。(4)腦腫瘤：腦腫瘤多有明顯的占位效應(yīng)；也可表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化灶，一般直徑較大，且隨病程有增大的趨勢。而腦裂頭蚴病可無占位效應(yīng)，或表現(xiàn)為輕微的占位效應(yīng)，甚至出現(xiàn)“負(fù)占位效應(yīng)”；強(qiáng)化灶直徑多小于2 cm，病變部位可遷徙變化，病灶無增大的趨勢。

綜上所述，腦裂頭蚴病為我國北方較為少見的腦寄生蟲病，臨床表現(xiàn)并無特異，故早期診斷較困難。該病影像學(xué)上有一定的特征性，增強(qiáng)掃描時(shí)呈“隧道樣、繩結(jié)樣”改變。血清裂頭蚴抗體陽性具有高度特異性。立體定向活檢術(shù)對于確診和治療該病效果好。

[1]襲明華,襲明德．人裂頭蚴病和無頭蚴病: Ⅰ病原學(xué)的過去和現(xiàn)在[J].中國寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志,2009,27:54-60．

[2]王淑梅,楊飛飛.78例腦寄生蟲病病例分析[J].中國寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志,2009,27:245-248.

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