小切口單側(cè)半椎板切除入路在脊髓腫瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用效果觀察

楊志剛,楊成蓉,蔡聯(lián)軍

(雅安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,四川 雅安 625000)

脊髓腫瘤指以椎管內(nèi)神經(jīng)組織為來(lái)源的腫瘤，是臨床常見(jiàn)的腫瘤類(lèi)型[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，雖然脊髓腫瘤發(fā)病率較低，但其可對(duì)脊髓正常組織形成壓迫，尤其是較長(zhǎng)時(shí)間的壓迫會(huì)導(dǎo)致患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等功能障礙，嚴(yán)重者可致殘[2]。手術(shù)療法是治療脊髓腫瘤的唯一有效手段，以往較常見(jiàn)手術(shù)方式為全椎板入路術(shù)式，研究報(bào)道其可較全面切除腫瘤組織，而且手術(shù)視野開(kāi)闊，便于操作[3]。但隨著臨床的廣泛應(yīng)用，其缺點(diǎn)也日益顯露，主要為對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)破壞較大，影響脊柱穩(wěn)定性，容易造成患者脊柱畸形等。有研究認(rèn)為,小切口單側(cè)半椎板切除入路對(duì)患者局部創(chuàng)傷程度輕，可較大限度地保持患者脊柱的穩(wěn)定性[4]。本研究對(duì)小切口單側(cè)半椎板切除入路在脊髓腫瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行了觀察分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2003年1月至2013年6月雅安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的脊髓腫瘤患者100例，將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。小切口單側(cè)半椎板切除入路組(小切口單側(cè)組)患者50例，男32例、女18例，年齡33～67(44.6±9.3)歲；病程8～14(10.3±0.6)個(gè)月；腫瘤位置：頸段15例，胸段19例，腰段10例，骶段6例；腫瘤類(lèi)型：神經(jīng)鞘瘤33例，脊膜瘤12例，其他類(lèi)型5例。傳統(tǒng)全椎板入路組(傳統(tǒng)全椎板組)患者50例，男34例、女16例，年齡38～69(47.3±8.2)歲；病程8～13(11.4±0.7)個(gè)月；腫瘤位置：頸段14例，胸段20例，腰段11例，骶段5例；腫瘤類(lèi)型：神經(jīng)鞘瘤34例，脊膜瘤10例，其他類(lèi)型6例。兩組在性別、年齡、病程、腫瘤位置和腫瘤類(lèi)型等組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)MRI增強(qiáng)掃描檢查，術(shù)后常規(guī)病理檢查，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)明確診斷為脊髓腫瘤者；②擬行手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱結(jié)構(gòu)已遭受腫瘤破壞者；②臨床資料收集不完整者。

1.3手術(shù)方法 小切口單側(cè)組患者采用小切口單側(cè)半椎板切除入路術(shù)式進(jìn)行治療：術(shù)前在X線輔助下對(duì)病變對(duì)應(yīng)節(jié)段的椎板進(jìn)行定位；全身麻醉完畢后予患者側(cè)臥體位，腫瘤所在側(cè)在上；以定位點(diǎn)為中心，依據(jù)腫瘤大小取相應(yīng)長(zhǎng)度的正中縱行切口，分離至棘上韌帶處；在腫瘤側(cè)骨膜下將椎旁肌分離，使椎板暴露在視野；依據(jù)腫瘤大小確定需要切除的椎板數(shù)量，椎板切除遵循外側(cè)保留小關(guān)節(jié)突，內(nèi)側(cè)至棘突基底處，保留棘上、棘間韌帶原則；椎板切除器械選擇咬骨鉗或磨鉆；咬除黃韌帶，使硬脊膜暴露。在接近腫瘤表面處切開(kāi)硬脊膜，然后切開(kāi)腫瘤包膜行囊內(nèi)部分切除，再將腫瘤包膜與脊髓或神經(jīng)根的粘連分離開(kāi)；將腫瘤的供血血管電凝處理，隨后切除腫瘤，充分止血；最后將硬脊膜椎旁肌肉與棘間韌帶縫合，嚴(yán)密縫合筋膜。傳統(tǒng)全椎板組患者采用傳統(tǒng)全椎板入路術(shù)式治療。

1.4觀察指標(biāo) ①腫瘤切除情況分為三級(jí)(完全切除、部分切除和未切除)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照第24屆全國(guó)脊柱脊髓學(xué)術(shù)會(huì)議提出的標(biāo)準(zhǔn)[4]；②術(shù)后神經(jīng)功能情況分為五級(jí)，Ⅰ級(jí)患者活動(dòng)正常，Ⅱ級(jí)患者的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)能活動(dòng)，Ⅲ級(jí)患者四肢可完成上舉、屈伸動(dòng)作，Ⅳ級(jí)患者只能在床上屈伸肢體，Ⅴ級(jí)患者四肢完全不能活動(dòng)；③最早下床時(shí)間(d)、住院時(shí)間(d)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，常見(jiàn)并發(fā)癥有脊柱受壓和周?chē)M織壞死。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者腫瘤切除及術(shù)后神經(jīng)功能情況比較 小切口單側(cè)組手術(shù)腫瘤切除情況，術(shù)后神經(jīng)功能情況顯著優(yōu)于傳統(tǒng)全椎板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=8.18,11.26,P<0.05)(表1)。

表1 兩組脊髓腫瘤患者腫瘤切除及術(shù)后神經(jīng)功能情況比較 [例(%)]

2.2兩組患者最早下床時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較 小切口單側(cè)組最早下床時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于傳統(tǒng)全椎板組；并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)全椎板組(表2)，其中小切口單側(cè)組脊柱畸形2例，椎管狹窄2例，傳統(tǒng)全椎板組脊柱畸形6例，椎體滑脫3例，椎管狹窄4例(表2)。

表2 兩組脊髓腫瘤患者術(shù)后最早下床時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

脊柱腫瘤是脊柱外科較特殊的一種疾病，包括上位、中下位頸段，胸段及腰骶段腫瘤，病理來(lái)源以神經(jīng)鞘瘤居多，約占49%。有研究報(bào)道其雖然發(fā)病率低于脊柱創(chuàng)傷、脊柱退行性疾病，但其長(zhǎng)期存在會(huì)壓迫局部神經(jīng)組織，最終引起患者神經(jīng)功能障礙，如根性疼痛、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙、大小便功能障礙等，對(duì)患者日常生活及工作可造成較大干擾[5]。部分病情較嚴(yán)重者可因此而致殘，因而同樣需要臨床高度重視。手術(shù)療法是脊柱腫瘤首選的治療手段，其中全椎板入路是應(yīng)用較普及的一種術(shù)式，文獻(xiàn)報(bào)道其具有手術(shù)野清晰、處理病變徹底、暴露充分等優(yōu)點(diǎn)[6]，但亦有部分學(xué)者指出其術(shù)后脊柱畸形及不穩(wěn)定等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，原因是該術(shù)式需要切除棘突，棘上、棘間韌帶及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等，對(duì)患者脊柱結(jié)構(gòu)造成較大的損傷[7]。有研究還指出采用該術(shù)式治療的患者，其術(shù)后臥床及外固定時(shí)間較長(zhǎng)，患者恢復(fù)較慢，容易發(fā)生各種并發(fā)癥(如壓瘡等)增加了患者及其家屬的精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。小切口單側(cè)半椎板切除入路是近年來(lái)出現(xiàn)的一種新術(shù)式，研究報(bào)道其手術(shù)創(chuàng)傷較小，而且不必切除棘上、棘間韌帶，同時(shí)還保留了關(guān)節(jié)突[9-10]。按照脊柱穩(wěn)定性的三柱理論，該術(shù)式對(duì)脊柱后柱幾乎無(wú)損傷，因而有助于維持患者術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，減少了患者脊柱畸形等并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。本研究結(jié)果顯示，小切口單側(cè)組手術(shù)腫瘤切除情況，術(shù)后神經(jīng)功能情況顯著優(yōu)于傳統(tǒng)全椎板組；而最早下床時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于傳統(tǒng)全椎板組；并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)全椎板組，表明小切口單側(cè)半椎板切除入路的手術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)全椎板入路術(shù)式，而且對(duì)患者創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥發(fā)生少。李進(jìn)等[13]的研究認(rèn)為全椎板入路術(shù)式除了對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)有較大損傷外，還一定程度地破壞了脊髓周?chē)难汗?yīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后脊髓功能恢復(fù)較差，而單側(cè)半椎板切除入路術(shù)式可使椎體后部的結(jié)構(gòu)較大程度地保持完整，有助于術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的維持。李進(jìn)等[13]的研究也指出小切口單側(cè)半椎板切除入路術(shù)式僅切除了大小在1.5 cm左右的病變側(cè)椎板，而對(duì)側(cè)椎板及其附著肌肉則保持完好，完全對(duì)脊柱穩(wěn)定性無(wú)影響。該作者還指出采用該術(shù)式治療患者術(shù)后早期(3 d左右)即可下床活動(dòng)，對(duì)患者影響程度較輕，各種并發(fā)癥發(fā)生較少。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示小切口單側(cè)半椎板切除入路術(shù)式手術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)全椎板入路術(shù)式，而且對(duì)患者創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥發(fā)生少。值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1] 林國(guó)中,王振宇,謝京城,等.半椎板入路顯微手術(shù)治療頸椎椎管內(nèi)腫瘤[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(7):390-392.

[2] 盧小健,倪蘭春,沈劍虹,等.半椎板入路在椎管髓外膜內(nèi)腫瘤顯微手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(7):728-730.

[3] Wang Z,Sun J,Xie J,etal.Comparative analysis on the diagnosis and treatments of multisegment intramedullary spinal cord tumors between the different age groups[J].Neurosurg Rev,2012,35(1):85-93.

[4] 李建軍.脊髓切開(kāi)術(shù)治療脊髓損傷的初步研究[C]//中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)脊髓損傷康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、國(guó)際脊髓學(xué)會(huì)中國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì).第二十四屆全國(guó)脊柱脊髓學(xué)術(shù)會(huì)議論文集,2012:1-1.

[5] 伍益,李智斌,譚林瓊,等.高頸段椎管內(nèi)腫瘤的顯微手術(shù)治療[J].中華顯微外科雜志,2012,35(3):252-254.

[6] 丁曉,李志斌,伍益,等.微創(chuàng)顯微手術(shù)治療椎管內(nèi)髓外腫瘤的臨床應(yīng)用[J].中外醫(yī)療,2013,32(19):89-90.

[7] 伍軍,楊治權(quán),張明宇,等.半椎板入路顯微治療椎管腫瘤[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2011,28(4):613-615.

[8] 樊雁峰,高燕,陳榮.半椎板入路椎管內(nèi)髓外腫瘤顯微切除21例[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2009,3(9):89-90.

[9] 曹剛,涂漢軍,張力,等.高頸段脊髓腫瘤的診斷和顯微手術(shù)治療[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(4):206-208.

[10] 張文斗,李濤,范波,等.小切口單側(cè)半椎板切除入路在脊髓腫瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].山東醫(yī)藥,2011,51(26):65-66.

[11] Sridhar K,Ramamurthi R,Vasudevan MC,etal.Giant invasive spinal schwannomas:definition and surgical management[J].J Neurosurg,2001,94(2):210-215.

[12] Hung CH,Tsai TH,Lieu AS,etal.Giant invasive schwannoma of cauda equina with minimal neurologic deficit:a case report and literature review[J].Kaohsiung J Med Sci,2008,24(4):212-217.

[13] 李進(jìn),鞠延,楊開(kāi)勇,等.半椎板切除顯微手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(5):329-331.