切除術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果分析

張 立，吳新華

(新疆自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，烏魯木齊 830001)

隨著檢查技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的早期肺癌患者得以發(fā)現(xiàn)，且多數(shù)行肺葉切除術(shù)，肺葉切除術(shù)治療肺癌效果有目共睹[1]。但肺葉切除術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后切口疼痛較劇烈，而且還可誘發(fā)機(jī)體一系列代謝及神經(jīng)分泌改變，這將造成患者術(shù)后肺組織容量減少，呼吸生理紊亂及膈肌運(yùn)動疼痛等情況，對患者的手術(shù)效果及預(yù)后造成嚴(yán)重影響[2]。因此,肺葉切除術(shù)后患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛為必要手段，舒芬太尼為阿片類藥物，具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用[3]；地佐辛為人工合成的混合型阿片類藥物，具有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用[4]。本研究對單側(cè)肺葉切除術(shù)患者術(shù)后行舒芬太尼及地佐辛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，分析地佐辛和舒芬太尼聯(lián)合對單側(cè)肺葉切除術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取20111年6月至2013年6月新疆自治區(qū)人民醫(yī)院收治的肺癌患者120例，影像學(xué)檢查顯示腫瘤未侵入肺動脈主干及主支氣管，均擇期行單側(cè)肺葉切除術(shù)。排除腎功能不全患者，慢性阻塞性肺疾病患者，對治療藥物有過敏史患者，貧血患者及無法理解疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)患者。上述患者依據(jù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法不同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法不同分為三組：舒芬太尼組40例，男24例、女16例，年齡32～76(65.5±1.2)歲，體質(zhì)量62～87(72.1±3.2) kg；ASA分級:Ⅰ級17例，Ⅱ級23例。地佐辛組40例，男25例、女15例，年齡32～76(64.1±1.4)歲，體質(zhì)量60～87(74.3±3.1) kg；ASA分級:Ⅰ級16例，Ⅱ級24例。聯(lián)合組40例，男24例、女16例，年齡33～75(63.4±1.4)歲，體質(zhì)量61～86(74.3±3.3) kg；ASA分級:Ⅰ級18例，Ⅱ級22例。三組患者在性別、年齡、體質(zhì)量等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)新疆自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法 所有患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg(張家口圣大藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20045359)及苯巴比妥100 mg(地奧集團(tuán)成都藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H51021833)。患者進(jìn)入手術(shù)室后連接多功能心電監(jiān)護(hù)；局部麻醉后行橈動脈穿刺置管測定動脈壓；戴上面罩接通氧氣5 min進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：阿屈庫銨0.6 mg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20060869)，芬太尼5 μg/kg(常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20057054)及以咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10980025)[5]。麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管，成功后接通麻醉機(jī)，呼氣末CO2濃度或分壓維持在30～40 mm Hg，持續(xù)泵入丙泊酚，舒芬太尼，阿屈庫銨靜脈推注以維持肌松。

術(shù)后鎮(zhèn)痛：舒芬太尼組靜脈泵入舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字：H42022071)，配方為生理鹽水中加入舒芬太尼3 μg/kg至100 mL；地佐辛組靜脈泵入地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20080329)，配方為生理鹽水中加入地佐辛0.8 mg/kg至100 mL[6]；聯(lián)合組靜脈泵入舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字：H42022071)及地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20080329)，配方為生理鹽水中舒芬太尼1.5 μg/kg及地佐辛0.4 mg/kg至100 mL。靜脈泵入速度為1.2 mL/h。

1.3效果評價 術(shù)后觀察并統(tǒng)計三組患者術(shù)后1 h(T1)，術(shù)后24 h(T2)及術(shù)后48 h(T3)Ramsay評分及疼痛VAS評分，并統(tǒng)計三組術(shù)后并發(fā)癥情況。Ramsay評分評價患者鎮(zhèn)靜情況：6分表示深睡且呼喚不醒；5分表示患者處于睡眠狀態(tài)且呼喚不醒；4分表示患者處于睡眠狀態(tài)但可喚醒；3分表示患者嗜睡但可聽從指令；2分表示安靜合作；1分表示煩躁不安。其中4～6分表示鎮(zhèn)靜過度，2～4分表示鎮(zhèn)靜滿意，1～2分表示不完全鎮(zhèn)靜[7]。疼痛VAS評分評價患者鎮(zhèn)痛效果，具體方法為患者根據(jù)自身痛覺感受在10 cm線上做標(biāo)記，從線左端到標(biāo)記出表示疼痛強(qiáng)度，最左端表示無痛，最右端表示劇痛[8]。

2 結(jié) 果

2.1三組患者術(shù)后Ramsay評分及疼痛VAS評分的比較 三組患者T1時Ramsay評分及疼痛VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，地佐辛組和聯(lián)合組Ramsay評分在T2、T3時點間呈下降趨勢，地佐辛組和聯(lián)合組VAS評分在T2、T3時點間呈上升趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 三組患者術(shù)后Ramsay評分及疼痛VAS評分比較 (分)

2.2術(shù)后48 h三組患者鎮(zhèn)靜情況的比較 三組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(H=5.003，P>0.05)(表2)。

表2 三組患者術(shù)后48 h鎮(zhèn)靜情況的比較 [例(%)]

2.3三組患者不良反應(yīng)情況比較 舒芬太尼組惡心嘔吐4例，皮膚瘙癢3例；而地佐辛組惡性嘔吐1例；聯(lián)合組惡性嘔吐2例，皮膚瘙癢1例。三組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.156，P<0.05)。

3 討 論

由于單側(cè)肺葉切除術(shù)患者會發(fā)生切口劇烈疼痛，生理代謝功能改變等情況，術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛必不可少。常見的術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物主要有阿片類藥物，該藥物為受體激動劑。阿片受體廣泛分布于腦內(nèi)，腦室等部分，與痛覺的傳導(dǎo)、整合及感受有密切聯(lián)系，而且阿片受體激活可發(fā)生產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛脊髓抑制等情況，因此應(yīng)用阿片類受體激動劑可激活特定阿片受體，產(chǎn)生欣快，鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用[9]。舒芬太尼為μ受體激動藥，具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，但患者采用該藥后有明顯的術(shù)后并發(fā)癥，如呼吸抑制，惡心嘔吐等。地佐辛為一種人工合成混合型阿片受體激動劑，是一種κ受體激動劑，具有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，而且患者采用該藥的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組患者的VAS評分在T2、T3時點間呈下降趨勢，VAS評分在T2、T3時點間呈上升趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。究其原因，認(rèn)為地佐辛能較大程度上對κ受體產(chǎn)生激動作用，能較好地與μ受體親密結(jié)合，但不會對μ受體產(chǎn)生激動作用；可完全拮抗舒芬太尼對μ受體的激動作用。同時由于地佐辛對μ受體會產(chǎn)生不同程度的拮抗，導(dǎo)致呼吸抑制率以及藥物依賴率大大降低，對于病患的呼吸影響程度較小。本研究發(fā)現(xiàn)，地佐辛單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于開胸手術(shù)后病患靜脈鎮(zhèn)痛效果沒有單獨(dú)應(yīng)用舒芬太尼顯著?？赡苁腔颊咴谛虚_胸手術(shù)后，疼痛刺激較為強(qiáng)烈，暫時只有強(qiáng)阿片受體激動藥才能較為有效地幫助患者抑制疼痛反應(yīng)。研究提示，今后在臨床醫(yī)學(xué)上應(yīng)該對于不同情況的患者采取不同的治療方法，特別是在藥物劑量上應(yīng)進(jìn)行深入研究，盡早探討得出對患者最直接有效地，且用藥成本較為合理的方式。最大程度地緩解患者疼痛以及盡量提高經(jīng)濟(jì)效益。

綜上所述，在單側(cè)肺葉切除術(shù)后，地佐辛和舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果及預(yù)防并發(fā)癥方面各有優(yōu)勢。其中在用藥成本方面比較，單純使用舒芬太尼具有顯著優(yōu)勢。臨床治療上，患者可根據(jù)自身情況選擇與之相適應(yīng)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。

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