體質(zhì)量指數(shù)高對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的影響

陸志剛，王 歌，王 華

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科，昆明 650101; 2.昆明醫(yī)科大學(xué)，昆明 650031)

隨著腹腔鏡外科技術(shù)的日臻成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為普通外科醫(yī)師及膽囊疾病患者首選的治療方法。至今，95%的膽囊切除術(shù)可在腹腔鏡下施行[1]。伴隨人們生活水平的不斷提高，超重和肥胖患者日益增多[2-3]，關(guān)于患者體質(zhì)量指數(shù)增高的超重和肥胖對腹腔鏡膽囊切除手術(shù)產(chǎn)生的影響，目前國內(nèi)、外報道的結(jié)果不一，因此受到了外科醫(yī)師的關(guān)注。國外不少文獻(xiàn)在研究患者超重和肥胖與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的關(guān)系和危險因素時,采用了體質(zhì)量指數(shù)作為分類標(biāo)準(zhǔn)。本文對國內(nèi)、外公開發(fā)表的肥胖患者與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了分析[4-6]。

1 資料與方法

1.1檢索方法及資料提取 計算機(jī)檢索了中、外文醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫：Sinomed、CHKD、WanFang Data、FMJS、PubMed等，檢索時間Sinomed、CHKD、WanFang Data、FMJS、數(shù)據(jù)庫以收錄起始時間至2012年10月底；PubMed 限定為近15年的文獻(xiàn)。根據(jù)我國人群的特點，通常把體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg/m2作為超重、≥28 kg/m2作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn)[7-8](表1)。中文檢索詞：“體重(質(zhì)量)指數(shù)”或“肥胖”和“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”。英文檢索詞：“Obesity”or“Body mass index”or“BMI”and“Laparoscopic cholecystectomy”。

表1 體質(zhì)量指數(shù)分級標(biāo)準(zhǔn) (kg/m2)

1.2文獻(xiàn)的篩選方法及結(jié)果

1.2.1中文文獻(xiàn)檢索 最初檢索到中文各數(shù)據(jù)庫提供的中文文獻(xiàn)共104篇,包括中文期刊文獻(xiàn)、碩士論文及會議文獻(xiàn)，未能檢索到綜述、系統(tǒng)評價、Meta分析、隨機(jī)對照、臨床研究等文獻(xiàn)。閱讀題目、摘要等題錄后,去除了一些與文獻(xiàn)內(nèi)容不相關(guān)而出現(xiàn)的其他文獻(xiàn)，只保留了32篇內(nèi)容相關(guān)的文獻(xiàn)。逐篇閱讀全文后，最后選定了臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)基本完整，文獻(xiàn)內(nèi)容相對密切相關(guān)的文獻(xiàn)10篇，并以此10篇文獻(xiàn)作為統(tǒng)計分析。

1.2.2英文文獻(xiàn)檢索 從“PubMed”、“FMJS”數(shù)據(jù)庫中檢索到外文文獻(xiàn)400多篇,限定文種為英文。通過閱讀題目、摘要等題錄后,從能索取到全文的文獻(xiàn)350多篇中，重點選擇了：Meta分析、綜述、系統(tǒng)評價、效果研究、隨機(jī)對照試驗、病例對照研究、臨床試驗、對比研究等作為參考文獻(xiàn)，進(jìn)行對比分析。

2 結(jié) 果

2.1提取國內(nèi)文獻(xiàn)結(jié)果 從國內(nèi)作者發(fā)表的10篇文獻(xiàn)統(tǒng)計中，可看出文獻(xiàn)發(fā)表的時間為1996～2010年，文獻(xiàn)作者分布在我國東部沿海地區(qū)，累計統(tǒng)計了1440例體質(zhì)量指數(shù)偏高患者的病例,并都施行了各種術(shù)式的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。病例年齡17～91歲，平均(40±5)歲。1440例中，男575例，女865例，男女比例約為1.0∶1.5。體質(zhì)量指數(shù)在27～45 kg/m2，多在28 kg/m2以上，符合我國肥胖人群的標(biāo)準(zhǔn)。病例統(tǒng)計基本情況(表2)。

表2 1440例肥胖病例的基本情況

2.2據(jù)最近國外文獻(xiàn)報道[19],肥胖患者具有豐富的腹壁及腹腔內(nèi)脂肪，使外科醫(yī)師難以清晰地解剖膽囊三角，肥胖對腹腔鏡膽囊切除術(shù)的危險因素是以較長的手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥(膽漏、出血、傷口血腫等)多,轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)(粘連、解剖不清楚等)患者增加等。國外作者發(fā)表的文獻(xiàn)[20-21]顯示，累計統(tǒng)計了2831例體質(zhì)量指數(shù)偏高的患者，體質(zhì)量指數(shù)≥25 kg/m2，約占77.3%，符合世界衛(wèi)生組織肥胖人群標(biāo)準(zhǔn)(表3和表4)。

表3 國外文獻(xiàn)報道基本情況

“-”表示:查閱文獻(xiàn)中未提供

表4 167例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)及103例并發(fā)癥的原因

2.3手術(shù)時間及住院時間結(jié)果對比 國內(nèi)有7位作者報道了手術(shù)時間，8位作者報道了住院時間。兩項時間均與國外的差距很大，國外報道的是手術(shù)時間長，住院時間短，而國內(nèi)則正相反(表5)。

表5 手術(shù)時間及住院時間

2.4中轉(zhuǎn)開腹原因結(jié)果對比 在統(tǒng)計的10篇文獻(xiàn)中，作者都論述了術(shù)中操作過程由于手術(shù)視野深、顯露差，手術(shù)相對有難度，1440例中有47例中轉(zhuǎn)或后轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，占3.26%，明顯低于國外文獻(xiàn)報道的比率。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的原因與國外略有不同，其中術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)39例；8例因出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥而轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中6例術(shù)后出現(xiàn)膽漏、出血、黃疸各1例。膽漏患者中有2例為膽囊管鈦夾部分滑脫、3例因肝總管誤切，1例為膽囊管殘端瘺。黃疸因為膽總管夾閉，開腹取出肽夾，黃疸消除痊愈出院(表6)。

表6 47例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的原因

值得注意的是，出現(xiàn)6例膽漏和1例黃疸患者中，都與醫(yī)師的手術(shù)操作技術(shù)有關(guān)，共占中轉(zhuǎn)手術(shù)比率的12.98%。

2.5術(shù)前既往史結(jié)果對比 在10篇文獻(xiàn)中，只有2篇提及術(shù)前病例大多伴有高血脂、脂肪肝。有3篇文獻(xiàn)作者詳細(xì)敘述了術(shù)前伴有并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，從中可看出肥胖患者的術(shù)前高血壓、糖尿病的并發(fā)癥所占比例較高，但因統(tǒng)計數(shù)據(jù)太少，很難作出評價(表7)。

表7 手術(shù)前并發(fā)癥

2.6術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果對比 有8篇文獻(xiàn)作者提及術(shù)后并發(fā)癥情況，但未詳細(xì)敘述，統(tǒng)計了發(fā)生并發(fā)癥的病例共32例，其中有膽囊窩積液11例，切口脂肪液化8例，膽漏6例，肺不張、肺部感染3例，高碳酸癥2例，腹腔感染、黃疸各1例。6例膽漏和1例術(shù)后出現(xiàn)黃疸患者，均屬醫(yī)源性造成。國內(nèi)文獻(xiàn)未詳細(xì)敘述術(shù)后并發(fā)癥，因此列出的并發(fā)癥類型也少，未見有國外常見的并發(fā)癥，如傷口嚴(yán)重感染、殘留結(jié)石、腸損傷、胰腺炎、腎衰竭，呼吸和心血管疾病的癥狀，這是值得關(guān)注的問題。

3 討 論

3.1肥胖與疾病 隨著社會經(jīng)濟(jì)、環(huán)境的改變，高脂、高能量飲食攝入的增加和久坐不動的生活方式，我國及亞太地區(qū)的國家超重和肥胖人也逐漸增多，膽結(jié)石的發(fā)病率也呈明顯的上升趨勢，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病例也將迅速增長。根據(jù)2010年發(fā)布的一項研究報告，中國的超重人口已經(jīng)高達(dá)3.25億，其中肥胖人口高達(dá)l.2億，增幅超過歐美和澳大利亞等發(fā)達(dá)國家，而且這個數(shù)字在未來20年還有可能增加一倍[22]。肥胖已被證實是膽結(jié)石的一個危險因素，超重和肥胖正逐漸成為一個重要的公共衛(wèi)生保健問題[23]。另外，肥胖患者獨特的臨床和生理特點，必然對腹腔鏡膽囊手術(shù)有一定的影響,應(yīng)引起外科醫(yī)師足夠的重視與研究。

3.2肥胖與腹腔鏡膽囊切除術(shù) 目前而關(guān)于體質(zhì)量指數(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的關(guān)系研究又大多為歐美國家的非亞裔人群，而世界衛(wèi)生組織(WHO)對超重和肥胖的劃分標(biāo)準(zhǔn)不能完全適用于亞裔人群。最近，國外許多文獻(xiàn)的報道都以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實了肥胖患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全和可行的，肥胖對腹腔鏡膽囊切除術(shù)沒有不良影響，而我國的文獻(xiàn)報道結(jié)果則剛好相反。國內(nèi)發(fā)表的臨床文獻(xiàn)多是非隨機(jī)化個案報道、專家經(jīng)驗、小樣本的臨床病例總結(jié)之類的研究，這樣的研究得出的結(jié)果往往并不客觀，真實性差、可靠性低，不可能得到國際上同行的承認(rèn)。因此，需要開展更多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的高質(zhì)量研究，來進(jìn)一步揭示體質(zhì)量指數(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的關(guān)系，并用最新研究結(jié)果更新上述結(jié)論。

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