彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠診斷及治療中的價(jià)值

謝宏基 王玉瑩 林紫晴 陳 婷

（佛山市婦幼保健院功能科，廣東 佛山 528000）

彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠診斷及治療中的價(jià)值

謝宏基 王玉瑩 林紫晴 陳 婷

（佛山市婦幼保健院功能科，廣東 佛山 528000）

目的 評(píng)價(jià)彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）診斷及治療中的價(jià)值。方法 回顧性分析45例剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料和超聲圖像。結(jié)果 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷符合率88.9 %（40/45），經(jīng)腹彩色多普勒超聲診斷符合率73.3 %（33/45）（P＞0.05）?；颊叩哪挲g、孕次及妊娠物周圍血流情況在各治療組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），妊娠物直徑、子宮下段瘢痕處肌層厚度在各治療組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05））。結(jié)論 彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠能夠及早作出定位定性診斷，并指導(dǎo)治療和動(dòng)態(tài)觀察治療效果等方面具有重要作用。

剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕妊娠（CSP）；彩色多普勒超聲

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是指妊娠物種植于子宮切口瘢痕處，是一種少見的發(fā)生在子宮內(nèi)的異位妊娠。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的持續(xù)增高，CSP的發(fā)生率也呈現(xiàn)不斷增加的趨勢(shì)。此病易漏診誤診，如不能早期診斷、及時(shí)給予合適的治療或盲目人工流產(chǎn)，常常導(dǎo)致難于控制的大出血和子宮破裂而切除子宮，甚至危及患者生命。本文回顧性分析過去5年我院收治的45例CSP患者的臨床資料，評(píng)價(jià)彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠早期診斷中的作用，并為臨床治療采取何種方案及治療后的隨訪觀察提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2008年5月至2013年5月我院收治的45例CSP患者的資料，年齡22～45歲，平均33歲?；颊呔凶訉m下段剖宮產(chǎn)史，平均孕次3.52次，4例有2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，其余41例均為1次剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫行切口，此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為10個(gè)月～11年，平均5.2年。45例患者均有停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，停經(jīng)時(shí)間33～79 d，平均49 d，少數(shù)伴腹痛，尿HCG陽性或弱陽性，血β-hCG升高：30.12～120394 mIU/mL。其中4例為外院行人工流產(chǎn)術(shù)后引起難于控制的子宮大出血轉(zhuǎn)至本院診治。

1.2 儀器

采用彩色多普勒超聲診斷儀ALOKAα7，陰道探頭頻率為5.0～7.5 MHz，凸陣探頭頻率為3.5～5.0 MHz。

1.3 方法

對(duì)本45例患者均行經(jīng)陰道彩色多普勒檢查和經(jīng)腹部彩色超聲多普勒檢查，檢查內(nèi)容包括子宮、雙附件區(qū)及盆腔，仔細(xì)觀察妊娠物著床位置、內(nèi)部回聲、大小、形態(tài)、邊界，和宮頸管的關(guān)系，子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層厚度，用彩色多普勒血流成像（CDFI）觀察妊娠物內(nèi)部及周圍的血流信號(hào)，并測(cè)量動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）值。超聲追蹤隨診臨床治療效果，觀察瘢痕妊娠處病灶大小變化、子宮肌層厚度改變及病灶血流情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)

所有數(shù)據(jù)由專人比對(duì)錄入電腦，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。取α=0.05為顯著性水平。

2 結(jié) 果

2.1 本組45例CSP患者，經(jīng)腹部彩色多普勒超聲診斷符合率為73.3 %（33/45），經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷符合率為88.9 %（40/45），兩種檢查方法對(duì)CSP的診斷率之差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。初診誤診5例，誤診率為11.1 %（5/45）。5例誤診病例中2例誤診為難免流產(chǎn)，2例誤診為宮頸妊娠，1例誤診為宮腔內(nèi)殘留物。根據(jù)CSP的聲像圖特征，可分為妊娠囊型和混合回聲包塊型兩種類型。本組經(jīng)陰道彩超診斷的40個(gè)病例中，妊娠囊型23例，其中6例在經(jīng)腹部彩超中誤診；經(jīng)陰道彩超診斷混合回聲包塊型17例，其中1例在經(jīng)腹部彩超檢查中誤診為不全流產(chǎn)。

表1 治療前相關(guān)情況的比較

1.2 本組45例中妊娠物大小6.8 cm×5.6 cm×5.9 cm～0.8 cm×0.6 cm× 0.7 cm，子宮下段瘢痕處肌層厚度0.16～0.60 cm，其下緣距離宮頸內(nèi)口1.5～6.8 cm，妊娠物周邊血流阻力指數(shù)（RI）0.32～0.61。治療措施如下：1例子宮全切除術(shù)，3例甲氨喋呤加米非司酮藥物保守治療，3例開腹切除瘢痕妊娠組織手術(shù)，5例介入治療后B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，7例甲氨喋呤加米非司酮藥物治療后B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，26例經(jīng)陰道行子宮瘢痕妊娠組織切除+瘢痕缺陷修補(bǔ)術(shù)。

1.3 除了行子宮切除術(shù)的患者外，其余所有44例患者經(jīng)過治療，復(fù)查彩超顯示子宮前壁下段病灶完全消失，滋養(yǎng)層細(xì)胞血流信號(hào)（高速低阻）完全消失，HCG下降至正常，痊愈出院。

3 討 論

3.1 CSP是異位妊娠中最為罕見的，是子宮肌層妊娠中的一種特殊類型。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道該病的發(fā)生率在1∶1800和1∶2126之間[1-2]，占異位妊娠的0.15 %～6.1 %。由于剖宮產(chǎn)瘢痕引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此處著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。關(guān)于CSP的發(fā)生機(jī)制目前還不十分清楚，Yial等[3]通過對(duì)既往病例的分析認(rèn)為，CSP有兩種不同的形式：一種是羊膜囊種植在瘢痕上，在子宮峽部和宮腔中生長(zhǎng)，有可能生長(zhǎng)至活產(chǎn)，但大大增加了植入部位大出血的危險(xiǎn)；第二種情況是妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，在妊娠早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。胚胎種植在剖宮產(chǎn)瘢痕中可能是胚胎通過一個(gè)微孔侵入瘢痕，胎盤直接附著在子宮肌壁或漿膜內(nèi)部的表面，成為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的第二種形式，這一通道主要來自于既往子宮手術(shù)的損傷，如刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡，甚至人工取胎盤術(shù)。

3.2 1997年Godin等[4]首次描述了CSP早期妊娠時(shí)陰道超聲檢查的影像特點(diǎn)并做出診斷， 提出了嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮內(nèi)無妊娠囊。②宮頸管內(nèi)無妊娠囊。③妊娠囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁。④膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱。超聲診斷此病時(shí)應(yīng)注意與宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、早期難免流產(chǎn)、子宮動(dòng)靜脈瘺、子宮瘢痕部血腫、子宮瘢痕憩室以及低位妊娠鑒別。宮頸妊娠[5]：聲像圖特征為宮頸膨大，妊囊偏于宮頸管一側(cè)，子宮頸內(nèi)口閉鎖，胎囊不超過宮頸內(nèi)口。CDFI血流顯像可從宮頸肌層內(nèi)見豐富血供，部分呈環(huán)狀或束狀低阻血流；滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 ：兩種疾病極易混淆，需結(jié)合臨床及血β-hCG檢查，滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的血β-hCG值多異常增高；早期難免流產(chǎn)：聲像圖為宮內(nèi)妊娠囊皺縮變形，張力減低，CDFI可顯示無血流信號(hào)；子宮動(dòng)靜脈瘺：二者均具有豐富血流信號(hào)，應(yīng)結(jié)合病史及血β-hCG的動(dòng)態(tài)變化加以鑒別；子宮瘢痕部血腫、子宮瘢痕憩室[6]：二者聲像圖相似，極易誤診，但CDFI血腫和憩室內(nèi)沒有血流信號(hào)可以鑒別；低位妊娠[7]：此種妊娠妊娠囊著床于子宮下段切口上方＞1 cm處，并在著床部位探測(cè)到滋養(yǎng)動(dòng)脈血流。

3.3 臨床上根據(jù)妊娠物的位置、大小、與宮頸關(guān)系、子宮下段瘢痕處肌層厚度、血供情況及血β-hCG值，再結(jié)合患者對(duì)生育的要求和經(jīng)濟(jì)情況采取個(gè)性化治療。對(duì)于孕周＜8周，無腹痛，生命體征平穩(wěn)，無子宮破裂征象，孕囊與膀胱間的肌層＜2 mm者，3例選擇了甲氨蝶呤加米非司酮藥物保守治療，治療過程中密切監(jiān)測(cè)血清β-hCG及陰道彩超監(jiān)測(cè)包塊吸收情況，2例治療成功，但1例出現(xiàn)血清β-hCG升高、陰道彩超顯示包塊增大并見其周邊血流信號(hào)增多，最后只能開腹切除瘢痕妊娠組織。對(duì)于子宮破裂或懷疑有子宮破裂的患者采取開腹切除瘢痕妊娠組織手術(shù)，本組資料中3例采用了此治療方式。本組資料中1例是外院治療過程中出現(xiàn)出血性休克，轉(zhuǎn)至我院搶救，采取緊急開腹探查，采取子宮全切術(shù)挽救患者生命。5例年輕、有生育要求且出血較多的患者采取子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后超聲監(jiān)護(hù)下清宮。對(duì)于甲氨喋呤加米非司酮藥物治療后出血減少、血β-hCG下降至＜100 IU/L、妊娠物≤3 cm、距漿膜≥2 mm、陰道彩超顯示血流不豐富者采取超聲監(jiān)測(cè)下刮宮術(shù)，6例治療成功，但其中1例刮宮過程中出現(xiàn)陰道大出血，最后采取開腹切除瘢痕妊娠組織。本院臨床上認(rèn)為經(jīng)陰道行子宮瘢痕妊娠組織切除+瘢痕缺陷修補(bǔ)術(shù)可以明確地看到妊娠組織所在的部位，定位準(zhǔn)確同時(shí)可觀察其大小性狀及血供情況，可完整取出妊娠組織同時(shí)修補(bǔ)子宮缺陷避免瘢痕妊娠再次發(fā)生，創(chuàng)傷小，恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)[8]，尤其是對(duì)外生型患者，本組資料中26例采取此術(shù)式。

總之經(jīng)陰道彩色多普勒超聲因其操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、能準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)妊娠物的大小、著床部位肌層厚度及肌層受累程度、內(nèi)部及周邊血供，為早期診斷及治療方案的選擇提供可靠依據(jù)，并為臨床操作提供超聲引導(dǎo)，具有重要的臨床使用價(jià)值。

[1] Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the loweruterinesegmentces areansectionscar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(3):220-227.

[2] Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management [J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

[3] Yial Y,Petignat P,Holfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].U ltrasound Obstet Gynecol,2000,16:592-593.

[4] Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J]. Fertility and Sterility,1997,67(2):398-400.

[5] 林美芳,謝紅寧.剖宮產(chǎn)切口瘢 痕 妊 娠與宮頸妊娠的超聲監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2006,17(5):266-268

[6] 劉曉芳,李秋明.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的超聲診斷及誤診分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2013,20(4):398-399

[7] 何敬海,安霞,王聰,等.彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2012,23(8):565-567

[8] 王中海,樂愛文,卓蓉,等.經(jīng)陰道子宮下段切開取胚 術(shù)合并子宮缺陷修補(bǔ)術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志:電子版,2013,9(1):90-93.

R719.8

：B

：1671-8194（2014）01-0102-02