97例盆腔膿腫的回顧性臨床分析

呂晨陽 趙 琪

（海城市中心醫(yī)院，遼寧 海城 114200）

97例盆腔膿腫的回顧性臨床分析

呂晨陽 趙 琪

（海城市中心醫(yī)院，遼寧 海城 114200）

目的 探討盆腔膿腫的臨床特點(diǎn)、治療和預(yù)后，提高診斷及鑒別診斷水平。方法 2010年11月至2013年2月收治97例手術(shù)確診的盆腔膿腫臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組中輸卵管卵巢膿腫26例（26.8 %），盆腔膿腫7例（7.2 %），單純卵巢膿腫14例（14.4 %），輸卵管積膿50例（51.6 %）。臨床主要表現(xiàn)為下腹不規(guī)則脹痛或腰骶部疼痛，發(fā)熱，貧血以及白細(xì)胞升高；下腹觸診肌緊張、壓痛和反跳痛，嚴(yán)重者有腹膜炎體征；婦科檢查宮體及附件區(qū)壓痛，均在盆腔一側(cè)或雙側(cè)觸及質(zhì)韌囊性包塊并有觸痛；婦科B超提示盆腔包塊。結(jié)論 盆腔膿腫多發(fā)生于性生活活躍期及生育期婦女，產(chǎn)褥期及近期宮腔造作史，宮內(nèi)放置節(jié)育器為盆腔膿腫主要誘因；機(jī)體抵抗力的下降可能是炎癥發(fā)生、發(fā)展，最終導(dǎo)致膿腫的內(nèi)在因素；詳細(xì)追問病史配合超聲影響學(xué)檢查可提高診斷率；目前仍以手術(shù)治療為主，疾病早期可采用抗生素保守治療。

盆腔膿腫；B超監(jiān)測；手術(shù)治療

1 資料與方法

1.1 一般情況

收集2010年12月至2013年2月盆腔膿腫住院患者97例，全部手術(shù)確診。年齡7～53歲，平均35歲，除7歲女孩外均有性生活史，已生育患者62例，未生育患者35例（不孕癥就診25例），宮內(nèi)放置節(jié)育器32例，輸卵管絕育者20例，近期宮腔操作史者10例，慢性盆腔炎史者62例，盆腔痛者35例，產(chǎn)褥期2例，陰道出血者5例，盆腔結(jié)核合并膿腫者5例。

1.2 癥狀體征

從表1看出，發(fā)熱和腹痛是本組患者的主要癥狀。有45例體溫在39℃以上。疼痛發(fā)生于盆腔或下腹部，多為雙側(cè)，活動(dòng)或性交時(shí)加重。病程長者多為下墜感及腰骶部痛、脹，而急性發(fā)作者則表現(xiàn)為下腹部劇痛。檢查均有不同程度的陰道、宮頸充血，膿性白帶、宮頸舉痛、子宮壓痛、雙側(cè)附件區(qū)不規(guī)則包塊，后穹隆有結(jié)節(jié)增厚、觸痛體征。

1.3 輔助檢查

60例患者白細(xì)胞升高，30例患者CA125升高，35～256 U/mL，平均105.5 U/mL，5例抗HIV陽性，2例宮頸分泌物培養(yǎng)衣原體、支原體陽性。47例輕度貧血（以血紅蛋白低于120 g/L為標(biāo)準(zhǔn)）。腹部B超監(jiān)測提示盆腔包塊。術(shù)前擬診68例術(shù)前診斷盆腔膿腫，68例術(shù)前疑為炎性包塊，20例疑卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。

表1 97例盆腔膿腫癥狀及體征

1.4 臨床診治措施

本組中輸卵管卵巢膿腫26例（26.8 %），盆腔膿腫7例（7.2 %），卵巢膿腫14例（14.4 %），輸卵管積膿50例（51.6 %）。采用手術(shù)治療，經(jīng)腹和腹腔鏡兩種術(shù)式。實(shí)際剖腹手術(shù)治療者占49.5 %（48/97），腹腔鏡手術(shù)占50.5 %（49/97）。術(shù)后診斷與術(shù)前診斷符合者68例（70 %），術(shù)后診斷附件炎性囊腫者16例、子宮肌瘤4例，卵巢腫瘤5例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4例，誤診率30 %。

2 結(jié) 果

97例手術(shù)患者中：24例經(jīng)病理診斷雙側(cè)輸卵管卵巢積膿，慢性炎；2例子宮內(nèi)膜異位癥合并巧克力囊腫破裂繼發(fā)感染盆腔膿腫形成；14例卵巢膿腫；50例輸卵管積膿；4例闌尾炎穿孔繼發(fā)盆腔膿腫；3例盆腔結(jié)核合并感染積膿。經(jīng)腹手術(shù)者術(shù)后7 d傷口拆線痊愈出院者42例，2例傷口行二期縫合，10 d后拆線痊愈出院。腹腔鏡手術(shù)者術(shù)后均放置盆腔引流管72 h，術(shù)后5 d痊愈出院者43例，4例患者術(shù)后3 d出現(xiàn)高熱（39 ℃以上）給予抗生素鞏固治療1周，術(shù)后7 d痊愈出院，1例術(shù)后10 d出現(xiàn)下腹疼，發(fā)熱，復(fù)查B超提示盆腔積液，后開腹手術(shù)行包裹膿腫清除術(shù)，術(shù)后7 d拆線痊愈出院。所有患者6周均隨診無復(fù)發(fā)。本組資料中膿液細(xì)菌培養(yǎng)50例，以大腸桿菌居多（40 %），其次為金黃色葡萄球菌（13 %）、肺炎鏈球菌和副大腸桿菌（均為7.2 %）、另有25例未培養(yǎng)出細(xì)菌，未培養(yǎng)出細(xì)菌的可能與取材及送材時(shí)間及抗生素應(yīng)用有關(guān)。其他還有綠膿桿菌、厭氧桿菌、產(chǎn)氣桿菌、克雷伯菌及模仿葡萄球菌等。本組97例均應(yīng)用抗生素。

3 討 論

3.1 臨床特點(diǎn)及診斷

本組資料中術(shù)后診斷與術(shù)前診斷符合者68例（70 %），術(shù)前診斷附件炎性囊腫者16例、子宮肌瘤4例，卵巢腫瘤5例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4例，誤診率30 %。盆腔膿腫病情復(fù)雜，及早確診不容易，誤診、漏診不乏見到。如何減少誤診、漏診需要詳細(xì)追問病史，借助腹部B超，必要時(shí)可多次復(fù)查B超，進(jìn)一步了解病情變化。盆腔膿腫的主要表現(xiàn)是發(fā)熱和腹痛。本組體溫高于38 ℃ 60例（61.9 %），下腹疼痛者88例（90.7 %），盆腔觸及明顯包快者89例（91.8 %），另外還有不同程度的泌尿和直腸癥狀，多因?yàn)槟撃[刺激周圍臟器引起相應(yīng)腹瀉，泌尿系統(tǒng)癥狀。盆腔疼痛、壓痛均頗明顯，常有腹膜刺激征，腹肌緊張和反跳痛與盆腔腹膜炎的嚴(yán)重程度有關(guān)。盆腔膿腫時(shí)雖表明盆腔內(nèi)已形成大小不一的包塊，婦科檢查一般都可觸及不規(guī)則質(zhì)韌包快，活動(dòng)差，壓痛明顯，三合診檢查很重要，子宮直腸窩是最易積膿的地方，有時(shí)可由此觸及膿腫的下極，并了解膿腫的大小、浸潤范圍以及對(duì)引流部位進(jìn)行估價(jià)。腹部B超多能檢測出盆腔包快，具有診斷意義。

3.2 治療及預(yù)后

本組資料97例患者行手術(shù)治療，根據(jù)患者年齡、對(duì)生育的要求、病變程度及全身情況決定手術(shù)方式和范圍。手術(shù)方式上，年輕婦女要考慮保留卵巢與生育問題，以切除病灶為主；年齡＞45歲、雙側(cè)受累作子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，4例粘連嚴(yán)重手術(shù)困難行子宮次全切除術(shù)。盆腔膿腫如病灶未徹底切凈或粗糙有滲血或炎性滲液應(yīng)放置引流預(yù)防及減少術(shù)后盆腔感染，本組60例術(shù)后放置盆腔引流管，既可以客觀觀察盆腔引流出腹腔殘存的膿液、炎性滲出液，預(yù)防盆腔膿腫復(fù)發(fā)，又可直接，并可及時(shí)觀察腹腔內(nèi)的出血。術(shù)前診斷不明確選擇剖腹探查。本組腹腔鏡手術(shù)占50.5 %（49/97），效果好，術(shù)前診斷不明確時(shí)可優(yōu)先選擇腹腔鏡治療，腹腔鏡下可以明確診斷并能實(shí)施手術(shù)，并且術(shù)后恢復(fù)較快，這樣既能提高診斷的準(zhǔn)確率，也可以縮短病程，減少手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷。腹腔鏡手術(shù)結(jié)合使用抗生素是目前治療盆腔膿腫的高效、安全、較徹底的方法。盆腔膿腫保守治療首選抗生素，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為保守治療的成功只是暫時(shí)的，以后還需手術(shù)治療。本組97例行手術(shù)治療，效果滿意，術(shù)后6周隨訪無1例復(fù)發(fā)。

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