妊娠高血壓疾病剖宮產術不同麻醉方式的臨床效果評價

陳麗蓉趙麗麗唐 秦倪憶媚楊 明

（1 川北醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院（四川綿陽四○四醫(yī)院），四川 綿陽 621000；2 河北聯合大學曹妃甸區(qū)醫(yī)院婦產科，河北 唐山063200；3 川北醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院婦產科（四川綿陽四○四醫(yī)院），四川 綿陽 621000）

妊娠高血壓疾病剖宮產術不同麻醉方式的臨床效果評價

陳麗蓉1趙麗麗2唐 秦3倪憶媚1楊 明1

（1 川北醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院（四川綿陽四○四醫(yī)院），四川 綿陽 621000；2 河北聯合大學曹妃甸區(qū)醫(yī)院婦產科，河北 唐山063200；3 川北醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院婦產科（四川綿陽四○四醫(yī)院），四川 綿陽 621000）

目的 比較妊娠高血壓疾病剖宮產術不同麻醉方式的臨床效果差異，探討適合的麻醉方法。方法 選擇2010年1月至2012年12月210例妊娠高血壓疾病剖宮產的產婦作為研究對象，根據個體不同的病情給予不同藥物進行鎮(zhèn)靜、解痙、利尿、降血壓、改善心功能等治療，按患者不同血容量或凝血功能狀態(tài)，對其施行不同的麻醉方式。結果 采用單純硬膜外麻醉30例，腰麻-硬膜外聯合麻醉170例，靜脈麻醉10例；均順利完成手術。單純硬膜外麻醉在起效慢，平均（735.34±125.56）s、麻醉效果不滿意，總有效83.33 %；腰麻-硬膜外聯合麻醉組低血壓發(fā)生率較高為17.65 %；靜脈麻醉組新生兒Apgar評分（8.86±0.50）與其他兩組（9.01±0.42）、（8.93±0.42）相比偏低，但無顯著差異（P＞0.05）。結論 腰麻-硬膜外聯合在妊娠高血壓疾病剖宮產手術中優(yōu)勢明顯，是一種較好的麻醉方法，對于各種原因未能成功實施椎管內麻醉及重癥產婦，可選擇靜脈麻醉。

硬膜外麻醉；腰麻-硬膜外聯合麻醉；靜脈全身麻醉；妊娠高血壓疾??；剖宮產

妊娠高血壓疾病是孕產婦及圍生兒死亡的主要原因，是妊娠期特有的疾病，好發(fā)于妊娠20周以后，主要表現為高血壓、水腫、蛋白尿，嚴重時出現抽搐及昏迷，甚至母嬰死亡[1]，近年來的研究表明除藥物治療外（解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、擴容、利尿等），采取剖宮產術終止妊娠是治療妊娠高血壓疾病的有效措施，但該手術的麻醉處理由于妊娠本身對母體的生理影響及妊娠高血壓疾病所致的各種并發(fā)癥而變得復雜[2]。本文通過比較單純硬膜外麻醉、腰麻-硬膜外聯合麻醉、靜脈麻醉在妊娠高血壓疾病剖宮產中的實施效果，探討適合的麻醉方法，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年1月至2012年12月210例妊娠高血壓疾病剖宮產的產婦作為研究對象，年齡最小21，最大40歲，平均（29.11±5.20）歲；其中初產婦180例，經產婦30例；體質量49.23～80.22 kg，平均（68.11± 11.22）kg；根據個體不同的病情給予不同藥物進行鎮(zhèn)靜、解痙、利尿、降血壓、改善心功能等治療。

1.2 麻醉方法

患者進入手術室進行常規(guī)吸氧，持續(xù)監(jiān)測常規(guī)指標，如血壓、心率、心電圖及血氧飽和度，開放上肢靜脈，按患者不同血容量或凝血功能狀態(tài)，對其施行不同的麻醉方式。①單純硬膜外麻醉組：取L2～3間隙18 G硬膜外針行硬膜外穿刺，局麻藥為2.0 %利多卡因，用量為8～12 mL。②腰麻-硬膜外聯合麻醉組：應用一次性使用腰椎-硬膜外聯合麻醉穿刺包，經L2～3先行硬膜外穿刺，成功后用25 G筆尖式腰椎穿刺針通過硬膜外針內腔刺入蛛網膜下腔，見有腦脊液流出后，注入0.75 %布比卡因（1.5 mL）與10 %葡萄糖（1 mL）混合液，注藥速度30～45 s，隨后頭向置入硬膜外導管，在硬膜外腔保留3～4 cm，患者平臥位20°～30°左傾，頭高5°，用針刺法測麻醉平面，控制上限平面在T6～8，若10 min后平面不足T10者硬膜外追加2 %利多卡因5～8 mL。術中若血壓低于90 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）或下降大于基礎30 %則左推子宮或加快輸液和（或）靜注10～15 mg麻黃素。③靜脈麻醉組：全麻誘導為異丙酚1.0～2.0 mg/kg，琥珀膽堿1.0～1.5 mg/kg或維庫溴胺0.1 mg/kg。全麻維持系統吸人異氟醚，靜脈異丙酚，瑞芬太尼維持。

表1 3組患者剖宮產麻醉情況比較

1.3 觀察指標

①麻醉顯效時間；②麻醉效果[3]：優(yōu)、良、差，總有效=優(yōu)+良。③低血壓；術中惡心嘔吐、寒顫、胸悶呼吸困難及頭痛等不良反應。④新生兒Apgar評分。

1.4 統計學處理

2 結 果

210例剖宮產的產婦中采用單純硬膜外麻醉30例，腰麻-硬膜外聯合麻醉170例，靜脈麻醉10例；3組患者均順利完成手術。單純硬膜外麻醉在起效慢，平均（735.34±125.56）s、麻醉效果不滿意，總有效83.33 %；腰麻-硬膜外聯合麻醉組低血壓發(fā)生率較高為17.65 %；靜脈麻醉組新生兒Apgar評分（8.86±0.50）與其他兩組（9.01±0.42）、（8.93±0.42）相比偏低，但無顯著差異（P＞0.05），見表1。

3 討 論

妊娠高血壓疾病是孕婦特有的病癥，多數發(fā)生在妊娠20周與產后2周基本的病理生理變化是：全身小動脈痙攣和水鈉潴留，全身小動脈痙攣，導致各器官供血不足，外周阻力增高，產生高血壓等一系列癥狀、體征；水、鈉潴留，可能由于腎小球濾過率減少，腎小管對鈉的重吸收增加，鈉離子潴留細胞外而引起水腫。選擇合適的麻醉方法，是保證術中鎮(zhèn)痛完善、患者安靜、肌松良好及母嬰安全的關鍵[4]。

剖宮產時妊娠高血壓疾病者選擇硬膜外麻醉可避免氣管插管困難及全麻誘導時的血壓劇烈波動，硬膜外麻醉止痛完善，可消除因疼痛引起的血壓進一步升高，且由于阻滯了相應節(jié)段的交感神經，可有效地降壓，避免高血壓危象的發(fā)生，且對全身干擾小[5]，而曾經廣泛應用于剖宮產手術，本觀察也發(fā)現孕婦術中的血壓比較平穩(wěn)，低血壓發(fā)生率低，但是單純硬膜外麻醉，其缺點的是誘導時間較長，出現有效鎮(zhèn)痛的時間長[6]，本文單純硬膜外麻醉在起效時間平均（735.34± 125.56）s，這種情況下手術的刺激會進一步影響產婦血流動力學的穩(wěn)定而使用輔助藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，對母嬰不良影響大；并且阻滯效果不佳，文獻報道硬膜外麻醉不完全的發(fā)生率為9.56 %，在剖宮產產婦甚至高達25.00 %以上，本文總有效83.33 %，故此麻醉方式不適用于急診妊娠高血壓疾病剖宮產手術，臨床利用受一定程度的限制[7]。

腰麻-硬膜外聯合麻醉充分發(fā)揮了腰麻、硬膜外麻的優(yōu)勢，其主要優(yōu)點有[8-9]：機體對該方法的反應快；鎮(zhèn)痛肌松效果好；可有效地控制阻滯平面；使用的麻醉藥劑量相對少，低血壓是腰硬聯合麻醉常見的并發(fā)癥，這在本次研究中也有所體現發(fā)生率為17.65 %，但血壓的降低多數在生理范圍內，適度地降低血壓，減輕心臟、腎臟、子宮的損傷，對產婦胎兒均有益[10]。術前提前補充膠體擴容，小劑量使用局麻藥等方式可有效減少低血壓的發(fā)生，加強護理與監(jiān)測，及時處理不平穩(wěn)的血壓可減少低血壓的發(fā)生率。本次研究中，腰-硬聯合麻醉組患者麻醉起效時間短、阻滯效果好，可見腰-硬聯合麻醉是輕中度妊娠高血壓疾病剖宮產首選的麻醉方式。

既往認為剖宮產產婦采用靜脈麻醉后易發(fā)生胎兒窒息，全麻由于氣管插管和拔管時容易應激反應，且全麻呼吸系統和術后并發(fā)癥多[11]。本文靜脈麻醉組新生兒Apgar評分（8.86±0.50）與其他兩組（9.01±0.42）、（8.93±0.42）相比偏低，但無顯著差異（P＞0.05），表明用常規(guī)劑量藥物實施靜脈麻醉對新生兒安全無明顯影響，而且妊娠高血壓疾病剖宮產實施靜脈麻醉便于產婦氣道和循環(huán)的管理；能消除產婦的緊張恐懼、產生理想的肌松等，特別適合重度妊娠高血壓疾病合并心力衰竭、肺水腫、凝血功能異常、子癇發(fā)作合并氣道梗阻、意識不清無法有效配合、ASAⅢ～Ⅳ級者[12]。綜上所述，腰麻-硬膜外聯合阻滯除有硬膜外阻滯的優(yōu)點外，還具有鎮(zhèn)痛起效快、效果更確切、可控性更強、持續(xù)時間長等優(yōu)點，在妊娠高血壓疾病剖宮產手術中的優(yōu)勢日漸明顯，是一種較好的麻醉方法，對于各種原因未能成功實施椎管內麻醉及重癥產婦，可選擇靜脈麻醉，在麻醉處理上應注意以下幾點：完善術前準備，尤其對并發(fā)先兆子癇甚至子癇患者，要控制抽搐，以策安全；術中鎮(zhèn)痛完善，是防止并發(fā)癥的保證；改善微循環(huán)，補充血容量，維持血流動力學相對穩(wěn)定，妊娠高血壓疾病患者術前均有血壓升高，但血容最相對不足，輸注平衡鹽液及膠體液可有效補充血容量，改善微循環(huán)，糾正水電解質及酸堿平衡失調；全面監(jiān)測，便于發(fā)現問題及時處理。

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Evaluate the Clinical Effects of Different Anesthesia Methods Hypertensive Disease of Pregnancy in Cesarean Section

CHEN Li-rong1, ZHAO Li-li2, TANG Qin3, NI Yi- mei1, YANG Ming1
(1 The Second Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College (Mianyang 404 Hospital), Mianyang 621000, China; 2 Department of Obstetrics and Gynecology, Caofeidian District Hospital of Hebei United University, Tangshan 063200, China; 3 Department of Obstetrics and Gynecology, the Second Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College (Mianyang 404 hospital), Mianyang 621000, China)

Objective Clinical effect comparison between hypertensive disorder complicating pregnancy cesarean section of different methods of anesthesia, investigate the anesthesia methods. Method Choose January 2010-December 2012 210 cases of pregnant women with cesarean section of the disease of hypertension as the research object, according to the individual condition given different drugs for sedation, antispasmodic, diuretic, reducing blood pressure, improve heart function in patients with different treatment, blood volume or coagulation status, on the implementation of the different ways of anesthesia. Results 30 cases with single epidural anesthesia, combined spinal-epidural anesthesia 170 cases, 10 cases of intravenous anesthesia were successfully completed operation. Epidural anesthesia in the slow onset, averaged (735.34±125.56) s, the anesthetic effect is not satisfactory, the total effective 83.33 %; combined spinal-epidural anesthesia group the incidence of hypotension is high to 17.65 %; intravenous anesthesia group neonatal Apgar score (8.86±0.50) and the other two groups (9.01±0.42), (8.93±0.42) compared with the low, but the differences were not significant (P＞0.05). Conclusion combined spinalepidural hypertensive disorders in cesarean section operation of obvious advantages of pregnancy, it is a better anesthesia way, for various reasons fail to implement successful spinal anesthesia and severe maternal, can choose intravenous anesthesia.

Epidural anesthesia; Combined spinal-epidural anesthesia; Intravenous anesthesia; Hypertensive disorder complicating pregnancy; Cesarean section

R614

：B

：1671-8194（2014）01-0025-02