開角型青光眼的早期診斷與眼底視乳頭形態(tài)學追蹤分析研究

呂曉霞 趙海雁 柴立靜

（中國醫(yī)科大學遼陽中心醫(yī)院眼科，遼寧 遼陽 111000）

開角型青光眼的早期診斷與眼底視乳頭形態(tài)學追蹤分析研究

呂曉霞 趙海雁 柴立靜

（中國醫(yī)科大學遼陽中心醫(yī)院眼科，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究分析開角型青光眼的早期診斷與眼底視乳頭形態(tài)改變的追蹤觀察與臨床意義。方法 應(yīng)用房角鏡檢查和多次側(cè)量眼壓，做24 h眼壓曲線及視野檢查，觀察眼底視乳頭形態(tài)的動態(tài)改變，對132例176只眼進行追蹤三年的多次檢測。結(jié)果 40只眼眼壓在20.55～28.97 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），其24 h眼壓曲線為陽性，其中僅8只眼視野異常。再進行包括對視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層、生理凹陷和盤沿面積三方面的眼底視乳頭形態(tài)學的追蹤檢測，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層出現(xiàn)局限性缺損的40只眼，其生理凹陷呈垂直橢圓形擴大并伴有加深或偏向一翻，追蹤觀察盤沿組織的丟失，三年里40只眼先后不同程度的出現(xiàn)盤沿變窄，面積減少。結(jié)論 眼底視乳頭形態(tài)學的檢查在原發(fā)性開角型青光眼的早期診斷中至關(guān)重要。它先于視野出現(xiàn)，是青光眼的一種既客觀又可見的可靠診斷依據(jù)。

青光眼；開角；眼底視乳頭形態(tài)；追蹤分析

青光眼是一種嚴重的不可逆性致盲性眼病。根據(jù)1997年全國盲目和低視力流行病學調(diào)查，青光眼盲人占盲人總數(shù)的8.8%，為第四位致盲眼病，此型青光眼患者早期覺察不出自己的變化，故不易早期發(fā)現(xiàn)，在不知不覺中進行性加重。當發(fā)現(xiàn)時，往往已到晚期，失去治療機會。所以應(yīng)提高警惕，以便早期發(fā)現(xiàn)并及時治療，防止失明。我們對近3年從各種普查體檢中發(fā)現(xiàn)的132例無任何癥狀，只因生理凹陷擴大來診就醫(yī)要求明確診斷的176只眼，進行了房角鏡、視野的檢查和眼壓測量，還著重在眼底視乳頭形態(tài)學方面進行3年多次的追蹤觀察，使用敏感而客觀的眼底視乳頭形態(tài)學的觀察方法。

綜合各項檢查的陽性結(jié)果，最終將32例40只眼，確診為開角型青光眼?，F(xiàn)將門診所遇的132例患者的檢查資料做一回顧和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年1月至2013年6月門診以非青光眼病因就診的普通患者及每年一次教師和離退休人員體檢中發(fā)現(xiàn)眼底生理凹陷擴大在0.5～07之間的可疑青光眼132例176只眼，年齡最大的 78歲，最小的18歲，平均年齡44.5歲；男性76例，女性60例。

1.2 檢查方法：每例受檢者和志愿者均進行相同條件和項目的房角鏡檢查；均做1周以上每天 8AM的眼壓測量；均做24 h眼壓曲線；均做弧形和平面視野計檢查；均做雙側(cè)眼底凹陷是否對稱的檢查；均進行眼底視乳頭形態(tài)的追蹤3年的檢測：包括視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）生理凹陷及視神經(jīng)盤沿面積（neuroretinal rim area，NRA）三方面。使用眼底鏡的無赤光線檢查RNFL，用眼底鏡觀察凹陷的形態(tài)、深度和位置，根據(jù)生理性盤沿[1-2]的顳下方最寬，其次顳上方、鼻側(cè)、最窄處為水平顳側(cè)的特征明顯不同，采用上下盤沿與顳側(cè)相比較的方法觀察NRA和形態(tài)的變化。綜合各項檢查的結(jié)果，從中確診了32例40只眼為原發(fā)性開角型青光眼（Primary open angle glaucome，POAG），又從剩余的100例生理性大凹陷病例中隨機抽取32例40只眼做為志愿者，與POAG的40只眼進行相同條件和項目的眼科檢查對比。結(jié)果列表1。

表1 早期診斷與眼科檢查結(jié)果的關(guān)系

2 結(jié) 果

從表1清楚的看到80只眼的生理凹陷擴大均在0.5～0.7之間且房角均為寬角。經(jīng)反復多次的測量眼壓，幅度波動大，在20.55～28.97 mm Hg的40只眼的24 h眼壓曲線結(jié)果均為陽性。正常人很少雙眼凹陷不對稱。80只眼中發(fā)現(xiàn)16例不對稱眼，均被確診為青光眼。說明雙眼不對稱的凹陷比生理凹陷擴大更有意義。視野檢查，除發(fā)現(xiàn)4只旁中心暗點和4只弓形暗點的8只眼外，剩下的72只眼視野均為正常。8只視野異常的眼，占青光眼組40只眼的20%。與龍三太[3-7]等報道的約78%的視杯改變早于視野改變相符合。眼底視乳頭形態(tài)追蹤三年的動態(tài)觀察，結(jié)果：第1年僅有視野異常的8只眼同時出現(xiàn) RNFL 缺損和盤沿變窄，第2年追蹤見到20只眼先后出現(xiàn)裂隙樣缺損，視野正常，上下盤沿面積與頸側(cè)相近，說明上下盤沿組織丟失，面積減少。第3年，看到12只眼出現(xiàn)盤沿各方向?qū)捳^均勻的同時查到 RNFL的楔形缺損，未見視野異常，有4只眼出現(xiàn)切跡。

3 討 論

原發(fā)性開角型青光眼是由于眼壓升高而引起的視神經(jīng)損害和視野缺損。眼壓升高只是發(fā)展為開角型青光眼的重要的單一的因素。文中青光眼組的40只眼眼壓24 h曲線均為陽性，測眼壓均在20.55～28.97 mm Hg，說明了這一單一因素在診斷中的重要。

青光眼早期診斷的難點之一是生理性大凹陷類似青光眼樣大凹陷，體檢普查發(fā)現(xiàn)眼底杯盤比擴大的人日漸增多，來診求醫(yī)。我們除了要做眼壓、房角及視野的基本檢查外；尤其要從眼底視乳頭形態(tài)上追蹤觀測，文中青光眼組的40只眼凹陷里豎形橢圓形擴大，偏向顳側(cè)。其中有12只眼的凹陷加深，剩余的136只眼的凹陷成橫橢圓形無動態(tài)擴大，不偏位，無加深?？沙醪綄⑵浜Y選。由于視乳頭大小有很大差異，而杯盤比依賴乳頭直徑，因此杯盤比在青光眼的診斷中有局限性。而NRA反映了視神經(jīng)纖維的數(shù)量，受視盤大小和杯盤比的影響較小，盤沿的大小相對恒定，說明NRA和形態(tài)的檢測是一種更敏感又客觀的檢測方法。文中青光眼組的40只眼中有28只眼上下盤沿面積與顳側(cè)相近，說明顳上下方盤沿變窄。12只眼盤沿各方向?qū)捳鶆颍１P沿形態(tài)下方盤沿最寬，上放盤沿次之，鼻側(cè)盤沿較窄，顳側(cè)盤沿最窄，通過盤沿形態(tài)的比較，就能夠看出盤沿組織有丟失，面積減少。再次證明了早期青光眼視神經(jīng)病理改變的部位在盤沿[8-10]。說明NRA的測量是判斷乳頭損傷的既客觀又有形可見的可靠方法。

RNFL的改變是判斷早期青光眼性視神經(jīng)損害的又一敏感而重要的檢查方法。文中青光眼組40只眼均有不同程度的RNFL的缺損。其中28例為裂隙樣缺損，12例為楔形缺損。晚期彌漫性缺損未見到。追蹤仔細辨認RNFL的改變，在早期診斷中尤為重要。文中僅有8只眼有早期青光眼的視野改變，而POAG的40只眼均有RNFL缺損的早期局限性改變。說明RNFL的缺損出現(xiàn)在視野缺損之前，或同時出現(xiàn)，說明RNFL缺損是開角型青光眼的又一重要的單一危險因素。只要做到追蹤觀察，早期發(fā)現(xiàn)異常是可以做到的。RNFL的改變在早期診斷中同樣是至關(guān)重要的。

正常人群每年參加體檢的人日漸增多，尤其是40歲以上的人，發(fā)現(xiàn)生理凹陷擴大來診就醫(yī)者也隨之增加。對于基層醫(yī)院，使用現(xiàn)有條件和檢測手段，綜合各項檢查結(jié)果的陽性所見，盡早的把生理性大凹陷從青光眼樣大凹陷中篩選出來的重要方法是：追蹤3年反復多次的觀察RNFL的改變，生理凹陷擴大的形態(tài)有無加深及偏移及神經(jīng)盤沿面積和形態(tài)的比較，使用這一敏感而又客觀的檢測方法，就可以在視野未出現(xiàn)異常前，綜合眼壓高于過20.55 mm Hg，24 h眼壓曲線陽性的體征，早期對開角型青光眼的患者做出正確的診斷。

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