月經(jīng)間期放置MYCu宮內(nèi)節(jié)育器臨床效果的比較性研究

趙應梅 許依群 王麗麗 戴海燕

復旦大學附屬浦東醫(yī)院婦產(chǎn)科（上海，201399）

含銅宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是一種安全、有效、簡便、可逆的避孕工具。截至2010年底，我國2.43億采取各種避孕措施的已婚育齡婦女中，有1.30億婦女正在使用IUD，占53.50%［1］。各種IUD 的材料、構(gòu)型、銅表面積不同，以及應用于不同地區(qū)、年齡、個體婦女，其避孕效果、副作用以及結(jié)局不同。我國自主研發(fā)的MYCu IUD（含吲哚美辛25mg，銅表面積225mm2）于2009年末上市，是 MCuII IUD的換代產(chǎn)品，為觀察其避孕效果、脫落率、副作用的發(fā)生率，本研究采用隨機對照的方法對放置MYCu IUD的有效性和安全性進行了12個月的臨床觀察。其比較選用的TCu 380AIUD在世界范圍內(nèi)有著非常廣泛的應用［2］，也是我國推薦應用的避孕效果較好的IUD之一。

1 對象和方法

1.1 研究對象

研究對象為2012年2月1日～2013年2月1日于上海市浦東醫(yī)院計劃生育門診自愿要求放置IUD避孕，年齡18～42歲的健康經(jīng)產(chǎn)育齡婦女。平素月經(jīng)規(guī)律（月經(jīng)周期21～35d，經(jīng)期＜7d）；體檢及婦科檢查正常，無痛經(jīng)史、重度子宮脫垂、生殖器官腫瘤、子宮畸形、性傳播疾病、銅過敏史等放置禁忌證。排除不宜放置IUD者及不能按期回門診隨訪者。尿妊娠試驗陰性；陰道清潔度Ⅰ度；宮腔深度5.5～9.0cm，血紅蛋白＞100g／L。

1.2 IUD

MYCu IUD由遼寧愛母醫(yī)療科技有限公司提供，銅表面積為225mm2，含吲哚美辛25mg，有32 mm、34mm、36mm共3種規(guī)格；TCu380AIUD為天津醫(yī)療器械廠生產(chǎn)，銅表面積為380mm2，有28 mm、30mm、32mm共3種規(guī)格。IUD均為單獨滅菌包裝。

1.3 研究方法

納入對象簽署知情同意書。按隨機信封方法隨機抽樣確定放置 MYCu IUD（MYCu組）或TCu380AIUD（TCu380A組）。置器時間為正常月經(jīng)干凈后3～7d。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓合格的醫(yī)生按照節(jié)育手術(shù)常規(guī)置器，術(shù)后告知注意事項和隨訪時間。采用統(tǒng)一印制的研究記錄表記錄對象接納、IUD的放置與隨訪情況。參照女性性功能指數(shù)（FSFI）調(diào)查問卷［3］及健康狀況調(diào)查問卷SF－36量表［4］設(shè)計本研究生活質(zhì)量調(diào)查問卷，在置器前和置器后第1次隨訪時填寫。內(nèi)容包括生理適應性（日常活動如掃地、提物、上樓、彎腰、行走等是否受限）、心理問題（如情緒問題、精力、體力等）、性交痛、性生活焦慮緊張程度、性生活滿意度及性生活自信度內(nèi)容。

1.4 隨訪

于置器后1、3、6、12個月進行隨訪。記錄受試者主訴，詳細了解置器者全身反應、月經(jīng)變化及其性生活滿意度情況；婦科檢查觀察陰道分泌物性狀、IUD尾絲等；X光或B超檢查IUD位置；置器前及置器后12個月檢測血紅蛋白（Hb）水平。

1.5 評價指標

主要評價指標為置器后1、3、6、12個月的累積妊娠率、IUD脫落率、因癥終止率和與IUD使用相關(guān)的終止率，次要評價指標是副作用發(fā)生率，對生活質(zhì)量和性功能的影響及可接受性。

1.6 統(tǒng)計學方法

建立EpiData數(shù)據(jù)庫，專人錄入，專人校對審核。采用SPSS 11.0軟件對研究對象的年齡、孕次、產(chǎn)次、宮腔深度以及放置IUD是否順利等基線數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，對于定量數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，對于定性資料采用χ2檢驗，并利用非參數(shù)檢驗對等級數(shù)據(jù)進行組間顯著性檢驗。采用WHO LTA 2.0生命表分析軟件統(tǒng)計兩種IUD隨訪12個月的累積終止情況，并用對數(shù)秩（log—rank）檢驗比較放置兩種IUD后終止率的差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共接納研究對象737例，放置 MYCu IUD368例（MYCu 組），放置 TCu 380AIUD 369例（TCu 380A組）。兩組對象一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。在12個月的觀察期間MYCu組失訪2例，隨訪率為99.45%；TCu 380A組無失訪，隨訪率100%。

2.2 使用效果

置器后1、3、6、12個月隨訪時，兩組累積續(xù)用率、帯器妊娠率、脫落終止率、因癥終止率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。6個月隨訪時MYCu組有1例宮內(nèi)帶器妊娠，足月分娩時IUD隨胎盤一同娩出，新生兒未見畸形。12個月隨訪時，MYCu組異位妊娠1例，行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后病理證實。置器后1、3、6個月時，兩組與IUD使用相關(guān)的終止率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。置器后12個月時，兩組與IUD使用相關(guān)的終止率有統(tǒng)計學差異（P＝0.0483）。見表2。

表1 兩組對象一般情況比較［例（%）］

表2 兩組對象置器1、3、6及12個月累積終止等情況比較（／百婦女年）

2.3 副作用

兩種IUD副作用以疼痛發(fā)生率最高，其中小腹痛、腰痛和痛經(jīng)居多，置器后1、3個月隨訪疼痛發(fā)生率兩組均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），置器后6、12個月兩組差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。置器后1、3、6個月隨訪，兩組經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、周期縮短、點滴出血等發(fā)生率均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），置器后1、3個月隨訪，兩組主訴率差異最明顯，以后差異逐漸減小，但4次隨訪兩組主訴率差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組對象不同時期主訴情況比較［例（%）］

2.4 生活質(zhì)量

MYCu IUD組和T380IUD組置器前后生理問題、心理問題及性生活滿意度方面均無明顯變化（P＞0.05）。放置IUD前兩組性交疼痛所占的比例相似，置器后組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但兩組放置IUD前后自身比較有性交疼痛（輕微和明顯）比率上升，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這可能與T380AIUD帶有尾絲有關(guān)（1例劃破了性伴侶的生殖器）。性生活焦慮緊張程度、性交自信度方面，置器前認為自己性交自信度不足及過度緊張所占比率兩組相似（P＞0.05）。置器后，組間比較差異亦無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但兩組放置IUD前、后自身對比顯示有性交自信度不足及過度緊張的對象均較放置前明顯減少（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組對象置器前后生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果比較［例（%）］

（接上表）

3 討論

含銅IUD最主要的避孕機制是通過無菌性炎癥反應對精子產(chǎn)生細胞毒作用。銅離子顯著改變子宮內(nèi)膜環(huán)境，影響精子的質(zhì)量、遷移及存活，妨礙受精卵的植入。因此含銅IUD的銅表面積越大，避孕效果越好，同時出血、疼痛等副作用越大［5］。T380A IUD的銅表面積 比其他含銅IUD高，這可能是TCu380AIUD避孕效果好的最主要原因。研究顯示銅表面積＜350mm2會顯著增加帶器妊娠發(fā)生率［6］，改進后的 MYCu IUD含吲哚美辛25mg，銅表面積225mm2，高效與低副作用能否實現(xiàn)最佳平衡，需要臨床觀察驗證。

本研究結(jié)果顯示，置器1、3個月時兩組均未發(fā)生帶器妊娠；置器6、9個月的累計帶器妊娠率組間比較均無統(tǒng)計學差異。賈茹等［7］報告 MYCu IUD使用12個月累計帶器妊娠率為0.68／百婦女年，本研究為0.56／百婦女年，與其接近。兩組置器后前3個月未發(fā)生帶器妊娠，可能與IUD放置60d內(nèi)銅離子釋放存在暴釋現(xiàn)象［8－9］有關(guān)，尤其 MYCu IUD含吲哚美辛還可增加銅離子的釋放［10］。含銅面積較小的MYCu IUD在置器后12個月內(nèi)具有與TCu 380AIUD相當?shù)谋茉行Ч?。值得注意的是，IUD避孕仍可發(fā)生妊娠，應特別警惕異位妊娠的發(fā)生。

隨訪至12個月時，兩組均未發(fā)生下移取器和異位妊娠，MYCu組因IUD脫落而終止2例（0.57／百婦女年），其中完全脫落1例，部分脫落1例；TCu 380A組因脫落終止7例（1.95／百婦女年），其中完全脫落2例，部分脫落5例，兩組脫落率、脫落方式差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。MYCu組發(fā)生脫落較少，推測與其記憶功能相關(guān)的順應性有關(guān)。MYCu IUD開放的“V”形支架和兩臂間的特殊夾角，使其隨子宮的縮舒而收張，不易向下移位［11］。脫落一般發(fā)生于月經(jīng)期，伴有絞痛、流血。本研究隨訪中共發(fā)現(xiàn)IUD部分脫落6例，確認未妊娠與感染，取器后均采取其他避孕方法。

醫(yī)療原因取器的最主要因素是出血和（或）疼痛，這也是最常見的棄用含銅IUD的原因［12］。置器后各階段隨訪時，因癥終止率MYCu組均低于TCu380A組，這與MYCu組出血、疼痛等副作用發(fā)生情況一致。MYCu IUD銅表面積225mm2，較TCu 380A銅表面積380mm2低，因而對子宮內(nèi)膜的刺激較輕，加之其側(cè)臂含吲哚美辛25mg，其釋放的吲哚美辛可抑制內(nèi)源性前列腺素的產(chǎn)生，使血管內(nèi)皮生長因子生成減少，降低了子宮出血和疼痛副作用［13］，從而達到減少因癥取出率，增加續(xù)用率的目的。隨訪12個月時 MYCu IUD續(xù)用率（94.02／百婦女年）低于王立巖等［14］的報道（97.8／百婦女年），與 TCu 380A 組 相 比 無 統(tǒng) 計 學 差 異 （P＞0.05）。本研究觀察到有3%的婦女經(jīng)量增多，對于明顯增多者予以取器，取器后經(jīng)量恢復正常，因此無一例婦女發(fā)生貧血。

醫(yī)療原因取器的次要因素是子宮穿孔、盆腔炎、IUD嵌頓／異位等術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。在12個月的隨訪中，未發(fā)現(xiàn)有子宮穿孔、IUD嵌頓／異位發(fā)生。MYCu組有1例發(fā)生盆腔炎（0.27／百婦女年），經(jīng)及時取器，抗炎治療后痊愈，考慮其原因與置器有關(guān)，因為1例并發(fā)盆腔炎發(fā)生在置器后3周內(nèi)，與文獻報道的盆腔炎的發(fā)生率（0～2%）［15］接近。文獻報道預防性應用抗生素不能降低上生殖道感染的風險，也不能降低置器后3個月的取出率［16］，因此本研究術(shù)后不予常規(guī)使用抗生素，僅在隨訪中酌情應用抗生素。

相關(guān)生活質(zhì)量調(diào)查表的結(jié)果顯示，放置IUD前后對比，在生理、心理問題及性生活滿意度方面均無明顯變化，而在性生活焦慮緊張程度及性生活自信度方面均得到了明顯改善，提示無論放置MYCu IUD還是TCu 380AIUD，都不影響婦女的生理狀況和性生活，而且放置IUD后育齡婦女解除了對意外妊娠的擔憂，對促進心理健康能夠起到積極的作用。

綜上所述，第三代愛母MYCu IUD與目前國際上公認避孕效果較好的TCu380AIUD相比，避孕效果相當，而且醫(yī)療原因取出率低于TCu380A IUD，累計續(xù)用率高于后者，置器后出血及疼痛少，故筆者認為 MYCu IUD同目前國家推廣應用的TCu 380AIUD一樣，是一種值得臨床選擇應用的新型IUD，至于其遠期臨床效果還有待進一步的觀察。

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