新生兒肺出血28例臨床分析

田昌軍 劉芳平 汪宏波 覃大衛(wèi)

（張家界市人民醫(yī)院新生兒科，湖南 張家界 427000）

新生兒肺出血28例臨床分析

田昌軍 劉芳平 汪宏波 覃大衛(wèi)

（張家界市人民醫(yī)院新生兒科，湖南 張家界 427000）

目的 總結(jié)新生兒肺出血的發(fā)病原因、治療要點(diǎn)及預(yù)后，為防治新生兒肺出血提供依據(jù)。方法 對(duì)2010年5月至2013年5月本院新生兒科住院的2918例患兒中確診為新生兒肺出血28例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者發(fā)現(xiàn)肺出血后立即給予氣管插管，出血量相對(duì)大，導(dǎo)管內(nèi)比較多出血者吸引保持導(dǎo)管通暢，立即給予1:10000腎上導(dǎo)管腺素0.5 mL/kg，白眉蛇毒凝血酶0.5 u氣管內(nèi)滴入，復(fù)蘇囊加壓給氧3～5 min后再予機(jī)械通氣，其后視出血情況每2～6 h給予同等劑量腎上腺素氣管內(nèi)滴入以加強(qiáng)止血和保持導(dǎo)管通暢。根據(jù)其原發(fā)病的不同分別給予相應(yīng)處理，新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）者給予肺表面活性物質(zhì)滴入；合并氣胸者，視其氣胸的多少給予穿刺抽氣或閉式引流。所有患者均給予輸血漿，嚴(yán)重凝血障礙者輸冷沉淀，貧血者輸濃縮紅細(xì)胞，低血壓者給予生理鹽水?dāng)U容，所有患者均給予多巴安0.3 μg/（kg·mim）持續(xù)泵入以改善微血循環(huán)3～4 d。結(jié)果 28例患者中死亡6例，其中3例患者，因家長(zhǎng)不配合而放棄治療，病死率21.43 %，全部病例均輸注血漿，其中1例出血嚴(yán)重的早產(chǎn)兒輸血漿6次，冷沉淀3次，濃縮紅細(xì)胞3次，肺表面活性物質(zhì)150毫克/（千克·次），共3次。存(HIE)活患兒中支氣管肺發(fā)育不良2例，頭部CT顯示顱內(nèi)出血12例，新生兒缺氧缺血性腦病17例。6例合并氣胸者全部治愈。結(jié)論 胎糞吸入綜合征（MAS）、NRDS及肺部感染為新生兒肺出血主要原因，不排除與肺泡表面活性物質(zhì)使用有關(guān)，機(jī)械通氣治療氣道管理是關(guān)鍵，低血者給予生理鹽水，早期擴(kuò)容穩(wěn)定血壓是必須，及綜合治療，有凝血障礙輸血漿是有效措施，輸冷沉淀效果更明顯。大量肺出血及合并氣胸者，給予穿刺抽氣或閉式引流仍有成功救治機(jī)會(huì)。

新生兒肺出血；機(jī)械通氣；止血

新生兒肺出血，多見(jiàn)于新生兒早期，常發(fā)生在一些嚴(yán)重疾病的晚期，是新生兒主要的死亡原因之一。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)病率有所下降，但肺出血病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，早期診斷和治療比較困難，肺出血的病死率仍高[1]。因此，筆者對(duì)2010年5月至2013年5月本院新生兒科住院的2918例患兒中確診為新生兒肺出血28例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)新生兒肺出血的發(fā)病原因、治療要點(diǎn)及預(yù)后，為防治新生兒肺出血提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例新生兒肺出血中，男16例，女12例；胎齡＜37周10例，≥37周18例；出生體質(zhì)量＜1500 g7例，＜2500 g 4例，≥2500 g 17例；剖宮產(chǎn)12例，陰道分娩16例；1分鐘Apgar評(píng)分≤7分13例，其中≤3分8例，＞7分15例；羊水Ⅲ度污染13例，無(wú)污染15例；發(fā)現(xiàn)時(shí)間＜24 h 17例，24～48 h 6例，＞48 h 5例；使用肺表面活性物質(zhì)11例，其中使用3劑肺表面活性物質(zhì)1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒肺出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：患兒于病程中出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、肺部濕啰音、其中從口腔、鼻腔或氣管導(dǎo)管流出或吸出血液，經(jīng)皮氧飽和度低于80 %。胸部X線涉及2個(gè)肺葉以上的斑片狀陰影，并排除以下情況：①吸痰時(shí)有鮮紅色血液，無(wú)發(fā)紺、呼吸困難、經(jīng)皮氧飽和度85 %以上，胸部X線未顯示2個(gè)肺葉以上的斑片狀陰影。②原發(fā)病為先心病、DIC、出血性疾病的患兒。

1.3 臨床表現(xiàn)

所有患兒均出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、肺部濕啰音、經(jīng)皮氧飽和度低于80 %。其中從口腔、鼻腔或氣管導(dǎo)管流出或吸出血液28例，血壓下降（收縮壓：足月兒＜50 mm Hg，早產(chǎn)兒＜40 mm Hg）20例。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：所有患兒PO2均低于50 mm Hg，PCO2高于5 mm Hg 12例。胸部X線涉及2個(gè)肺葉21例，3個(gè)肺葉5例，4個(gè)肺葉2例。

1.4 治療方法

①所有患者發(fā)現(xiàn)肺出血后立即給予氣管插管，出血量相對(duì)大，導(dǎo)管內(nèi)比較多出血者吸引保持導(dǎo)管通暢，立即給予1?10000腎上導(dǎo)管腺素0.5 mL/kg，白眉蛇毒凝血酶0.5 u氣管內(nèi)滴入，復(fù)蘇囊加壓給氧3～5 min后再予機(jī)械通氣，其后視出血情況每1～3 h給予同等劑量腎上腺素氣管內(nèi)滴入以加強(qiáng)止血和保持導(dǎo)管通暢。根據(jù)其原發(fā)病的不同分別給予相應(yīng)處理，5例NRDS者給予肺表面活性物質(zhì)150～200 mg/kg滴入，大量出血者，待出血緩解后執(zhí)行，以防因再次大出血時(shí)需吸引而浪費(fèi)藥物。6例合并氣胸者，視其氣胸的多少給予穿刺抽氣或閉式引流，氣胸壓清肺＜30 %保守治療，30 %～60 %之間者穿刺抽氣，＞60 %者行胸腔閉式引流[3]。②機(jī)械通氣治療：均給予常頻機(jī)械通氣PIP 24～32 cm H2O，PEEP 6～10 cm H2O，I:E1：1～1.5，F(xiàn)IO2：0.6～1.0。存活者機(jī)械通氣3～9 d。③止血治療：所有患者均給予白眉凝血酶0.5 u靜注每日一次，共2～3 d，止血敏100 mg/kg每日2次共7 d。④其他：所有患者均給予輸血漿，3例輸冷沉淀5 mL/kg，18例輸濃縮紅細(xì)胞，低血壓者給予生理鹽水?dāng)U容10毫升/（千克·次），共2～3次。所有患者均給予多巴安0.3 μg/（kg·mim）持續(xù)泵入以改善微血循環(huán)3～4 d。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 顯示有無(wú)MAS、NRDS、肺部感染及機(jī)械通氣＞3 d為新生兒肺出血的主要原因（P＜0.05）。28例患者中死亡6例，其中3例患者，因家長(zhǎng)不配合而放棄治療，病死率21.43 %，全部病例均輸注血漿，其中1例出血嚴(yán)重的早產(chǎn)兒輸血漿6次，冷沉淀3次，濃縮紅細(xì)胞3次，肺表面活性物質(zhì)150毫克/（千克·次），共3次。存活患兒中支氣管肺發(fā)育不良2例，頭部CT顯示內(nèi)出血12例，HIE17例。6例合并氣胸者全部治愈。

3 討 論

新生兒肺出血是一種急危重癥，多發(fā)生于原發(fā)疾病的晚期，治療難度大，病死率高，本組28例中5例死亡，病死率達(dá)21.43 %與文獻(xiàn)報(bào)到22 %[5]相吻合。新生兒肺出血病因復(fù)雜，目前仍未完全闡明清楚，可概括為缺氧性和感染性肺出血肺兩類。缺氧可致肺血管痙攣、肺血流減慢、肺組織缺氧，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）表達(dá)增強(qiáng)導(dǎo)致肺血管通透性增加而發(fā)生肺水腫，若肺組織持續(xù)缺氧，縮與舒血管因子分泌失衡，降鈣素基因相關(guān)肽及NO的調(diào)節(jié)分泌，不足以制約內(nèi)皮素-1的強(qiáng)烈縮血管作用，導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮細(xì)胞（PVCE）強(qiáng)烈痙攣、肺動(dòng)脈高壓而發(fā)生缺氧性損害，同時(shí)少量生成氧自由基（OFR），反過(guò)來(lái)攻擊PVCE生物膜，最終導(dǎo)致肺血管壁結(jié)構(gòu)破壞而發(fā)生肺出血。當(dāng)細(xì)菌毒素進(jìn)入機(jī)體后，腫瘤壞死因子（TNF）-α白細(xì)胞介素（IL)-1、8等炎性因子過(guò)度釋放，由核轉(zhuǎn)錄因子介導(dǎo)的TNF-α在肺組織迅速升高，誘導(dǎo)白細(xì)胞遷移，OFP等釋放，導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏、肺組織結(jié)構(gòu)破壞、紅細(xì)胞滲出、進(jìn)而發(fā)生肺出血[4]。本組資料顯示有無(wú)MAS、NRDS及肺部感染是新生兒肺出血的主要原因，各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。是否合并氣胸只要正確對(duì)預(yù)后無(wú)影響。本文中5例機(jī)械通氣3 d后發(fā)生肺出血占17.9 %（5/28）與文南報(bào)道51 %[5]不相吻合，且5例患者均合并嚴(yán)重MAS，NRDS或和肺部感染，可能與本組病例數(shù)少有關(guān)，亦不排除使用機(jī)械通氣參數(shù)不盡相同，與肺保護(hù)性策略有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道，高潮氣量通氣可能縮短血漿凝血時(shí)間，減少抗凝血酶含量，同時(shí)增加組織因子，XA因子及凝血酶的含量[6]，因此機(jī)械通氣對(duì)肺出血的影響值得進(jìn)一步深入研究。本組資料寒冷損傷綜合征在28新生兒肺出血中僅1例，但此例患兒死亡，說(shuō)明寒冷損傷綜合征重在預(yù)防，一旦并發(fā)肺出血，病死率極高。

新生兒肺出血的治療是綜合治療，包括病因治療；保持呼吸道通暢；補(bǔ)充血容量抗彌散性肺出血所致失血性低容量性休克；限制輸液量防止肺水腫加重；補(bǔ)充碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒；輸注血漿或冷沉淀糾正凝血機(jī)制障礙。本組有3例患者均在輸注冷沉淀后病情好轉(zhuǎn)。盡早氣管插氣管進(jìn)行機(jī)械通氣，通過(guò)正壓通氣壓迫止血，改善氧合，一旦出現(xiàn)大量肺出血，極易造成氣管導(dǎo)管阻塞，給治療增加困難，同時(shí)反復(fù)缺氧，會(huì)造成其他器官的損傷，若患者反復(fù)大量出血我們的經(jīng)驗(yàn)是給予1?10000腎上腺素0.1～0.3 mL/kg，每1～3 h氣管導(dǎo)管內(nèi)滴入，達(dá)到止血、濕化氣道防阻塞作用，但在肺動(dòng)脈高壓的情況下應(yīng)用是否適宜，則有待研究。機(jī)械通氣時(shí)PIP 24～32 cm H2O，PEEP 6～10 cm H2O安全有效，本組病例無(wú)因PIP高而發(fā)生氣壓傷，亦無(wú)因高PEEP發(fā)生二氧化碳潴留，但是一定密切觀察氣道阻力變化，若氣道阻力較前上升30 cm H2O或＞150 cm H2O時(shí)吸引清理氣道。另外有2例早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量?jī)?，因?yán)重NRDS在使用3劑肺泡表面活性物（300 mg/kg）后出現(xiàn)肺出血，不排除與肺泡表面活性物質(zhì)使用有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道在左向右分流的動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放時(shí)，滴入的exPS分布不均或天然exPS制劑中存在血小板活化因子成分時(shí)，應(yīng)用exPS可引起肺出血[7]。同時(shí)另有文獻(xiàn)報(bào)道使用和未使用exPS的早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征，肺出血發(fā)生率無(wú)差異，超聲心動(dòng)圖亦未發(fā)現(xiàn)PDA與肺出血有關(guān)[8]。由于本組病例數(shù)少，有帶進(jìn)一步研究。

本組28例患兒有6例死亡，其中有3例因家長(zhǎng)不配合治療而放棄，病死率較高，但經(jīng)過(guò)機(jī)械通氣、止血、輸血漿、濃縮紅細(xì)胞、冷沉淀及擴(kuò)容等綜合治療近80 %患兒治愈，因此筆者認(rèn)為即使大量肺出血不要輕易放棄治療。做好機(jī)械通氣，氣道管理及綜合治療仍可挽救患兒生命。

[1] 邵肖梅,葉鴻瑁,丘小山.實(shí)用新生兒學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:408.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會(huì).新生兒肺出血的診斷與治療方案[J].中華兒科雜志,2001,39(4): 248.

[3] 田昌軍,張五一,劉芳平.等新生兒氣胸34例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2012.,14(3):373-374.

[4] 喻文亮,錢素云,陶建平.小兒機(jī)械通氣[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2012:716-727.

[5] 趙有為,游楚明,博引石.新生兒肺出血49例臨床分析[J].中國(guó)新生兒雜志,2011,26(4):252-354.

[6] Chan,A,Jayasuriyak,Berry,R,et al.Volutrauma,activates,the,clotting,cascade,in the newbovn but not adult rat[J].Am J Physiol Lung Cell MOL Physid,2006,290(6):L754-L760.

[7] Ghodrat M.Lung Surfaetants[J].Am J Health Syst Pharm,2006,63 (15):1504-1521.

[8] Braun KR,Davidson KM,Henry M,et al.Severe pulmonary hemorrhage in the premature new born infant:analysis of presur-factant and surfactant eras[J].Biol Neonate,1999,75(1):18-30.

R722.1

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