58例嚴(yán)重胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征的治療體會

程慶榮 林 濤 朱慶祝

（寧國市人民醫(yī)院，安徽 寧國 242300）

58例嚴(yán)重胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征的治療體會

程慶榮 林 濤 朱慶祝

（寧國市人民醫(yī)院，安徽 寧國 242300）

目的 探討早期有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合血必凈注射液在嚴(yán)重胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)中的臨床效果。方法 將符合病例入選標(biāo)準(zhǔn)的58例患者隨機(jī)分為觀察組、對照組，對照組30例，采用常規(guī)治療方法，觀察組28例，傷后24 h內(nèi)采用早期有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合血必凈注射液，比較兩組治療后生命體征、氧合情況、血乳酸、Hs-CRP等指標(biāo)的變化。結(jié)果 治療24 h、72 h后，觀察組的生命體征指標(biāo)改善明顯，pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、乳酸指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，Hs-CRP較對照組明顯下降，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 嚴(yán)重胸外傷致ARDS患者，早期采用有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合血必凈注射液治療能更好改善患者動脈血氧合、穩(wěn)定血流動力學(xué)，具有較好的臨床療效。

胸外傷；急性呼吸窘迫綜合征；機(jī)械通氣；血必凈

嚴(yán)重胸部外傷是胸外科常見的創(chuàng)傷性疾病，大多表現(xiàn)為多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷，部分合并縱膈移位、膈疝、腦挫傷等。既往報道合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的病死率為50%～76%，及時、綜合的搶救措施與病情轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。Aelemo等[1]報道清除和(或)拮抗炎性介質(zhì)可以改善ARDS患者的預(yù)后。我院ICU自2011年4月至2013年10月共收治嚴(yán)重胸部外傷58例，經(jīng)過一系列精心的治療與護(hù)理，取得了比較良好的效果?，F(xiàn)將救治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇因嚴(yán)重胸部外傷致呼吸困難在我院ICU住院治療的58例患者為觀察對象，隨機(jī)分為觀察組、對照組，對照組30例，采用常規(guī)治療方法，其中男22例，女8例，年齡20～62歲，平均（37.8±8.1）歲；觀察組28例，傷后24 h內(nèi)早期采用有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合血必凈注射液，其中男19例，女9例，年齡18～65歲，平均（38.3±7.8）歲。致傷原因分為：交通肇事43例，高處墜落傷9例，擠壓傷3例，鈍器胸部擊打傷3例，全部病例均系多發(fā)傷或復(fù)合傷。受傷到就診時間：0.5～4 h，平均（2.4±1.2）h。2組患者的性別、年齡、致傷原因、受傷到就診時間、損傷程度、并發(fā)傷、合并基礎(chǔ)疾病、危重癥評分等臨床資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①有明確胸部外傷史；②符合中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2006年提出的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：急性起病，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸頻率加快（＞35次/分），經(jīng)吸氧處理缺氧癥狀不能緩解，肺部廣泛濕啰音；檢查示氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），正位胸片顯示雙肺有大量云絮狀陰影，肺動脈嵌頓壓≤18 mm Hg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重休克；②合并嚴(yán)重內(nèi)臟破裂、顱腦外傷意識障礙者；③合并有嚴(yán)重心律失常和心肌缺血者；④排除心源性肺水腫所致或有嚴(yán)重的肺部基礎(chǔ)疾病者；⑤排除臨床資料收集不完整或中途放棄治療者。

1.3 治療方法

2組均給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、原發(fā)病治療、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素、抗生素、營養(yǎng)支持及對癥等治療，并嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、血?dú)夥治黾胺喂δ堋Ｓ^察組24 h內(nèi)盡早給予機(jī)械通氣：嚴(yán)重胸外傷患者通暢呼吸道后，出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，R＞35次/分，普通氧療效果不佳，排除支氣管、心臟等損傷，結(jié)合PaO2/FiO2＜200 mm Hg，胸片示雙肺斑片狀影，即可診斷ARDS；氣管插管或氣管切開后、采用840呼吸機(jī)（美國PB公司）輔助患者呼吸，肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略：通氣模式為壓力控制通氣(PCV)+呼氣末正壓(PEEP)，呼吸頻率16～20次/分，潮氣量維持在5～8 mL/kg，吸氧濃度35%～60%，PEEP維持在6.0 mm Hg水平左右，觀察兩組治療前后生命體征、氧合情況、血乳酸、高敏C反應(yīng)蛋白（Hs-CRP）等指標(biāo)的變化，并評價臨床療效。治療過程中給予咪唑安定維持鎮(zhèn)靜，芬太尼泵入鎮(zhèn)痛。

觀察組在機(jī)械通氣治療的基礎(chǔ)上，給予血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，100 mL加0.9%生理鹽水100 mL靜脈滴注，2次/天，以7 d為1個療程。對照組采用常規(guī)治療方案。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

記錄心率(P)、呼吸頻率(R)、及平均動脈壓(MAP)，分別測定治療前(治療0 h)及治療后24 h、72 h動脈血?dú)夥治?，并檢測血常規(guī)、生化、Hs-CRP及血乳酸水平。在整個治療過程中，嚴(yán)密觀察出血等并發(fā)癥的發(fā)生，統(tǒng)計ICU時間、機(jī)械通氣天數(shù)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)及急性胃黏膜病變和多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后生命體征、hs-CRP變化

治療前，兩組患者的全身性炎性反應(yīng)表現(xiàn)為體溫升高、心率及呼吸頻率增快，平均動脈壓（MAP）降低，檢測Hs-CRP明顯升高，經(jīng)治療24 h后各項指標(biāo)有改善，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；與對照組比較，觀察組在治療48 h后各項指標(biāo)改善更加明顯(P＜0.05)，治療72 h后患者的呼吸頻率及脈搏明顯降低，平均動脈壓升高明顯(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后生命特征、Hs-CRP的變化

2.2 治療前后患者血?dú)夥治觥⒀樗岬淖兓?/p>

治療前，兩組患者均存在嚴(yán)重的低氧血癥和酸中毒。經(jīng)治療后動脈血pH值、PCO2、PaO2/FiO2明顯升高、血乳酸水平下降(P＜0.05)；治療24 h時，上述指標(biāo)與治療前相比已有明顯改善(P＜0.05)；與對照組比較，觀察組在治療24 h時的改善更為明顯(P＜0.05)；在治療72 h時，觀察組患者氧合指數(shù)較高、血乳酸水平較低(P＜0.05)，兩組間pH值及PCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血?dú)夥治?、血乳酸的變?/p>

2.3 兩組療效及并發(fā)癥比較

治療組與對照組機(jī)械通氣時間分別為(5.6±1.3)d、(9.7±1.6)d，住ICU時間分別為(13.5±2.3)d、(16.1±2.8)d，兩組比較，P均＜0.05。并發(fā)癥方面：治療組與對照組VAP發(fā)生率分別為18.1%、32.8%，急性胃黏膜病變發(fā)生率分別為12.7%、33.9%，MODS發(fā)生率分別為16.8%、 37.2%，兩組比較，P均＜0.05；機(jī)械通氣后氣胸發(fā)生率分別為8.6%、10.5%，兩組比較，P＞0.05。

3 討 論

ARDS是各種原因引起的肺泡-毛細(xì)血管膜急性損傷，嚴(yán)重胸外傷是導(dǎo)致發(fā)病的主要原因之一，肺挫傷、肋骨骨折、血?dú)庑?、疼痛等?yán)重影響患者的呼吸功能，且肺挫傷滲出高峰期為傷后12～24 h，并發(fā)ARDS大多發(fā)生在創(chuàng)傷后24 h內(nèi)，之后亦可發(fā)生?；颊叱Ｒ蛲夤δ堋⒀鯊浬⒐δ苷系K，肺順應(yīng)性降低，通氣/血流比值失調(diào)等導(dǎo)致呼吸窘迫及頑固性低氧血癥而發(fā)展為ARDS[3]，嚴(yán)密觀察病情，早期診斷、治療可明顯改善患者預(yù)后，提高生存率。迅速有效的糾正嚴(yán)重的低氧血癥是救治ARDS成敗的關(guān)鍵，鼻導(dǎo)管、面罩給氧效果不好，有創(chuàng)機(jī)械通氣能有效改善患者的缺氧狀態(tài)，仍是目前治療嚴(yán)重胸外傷致ARDS的基本方法[4]。有創(chuàng)機(jī)械通氣能迅速糾正低氧血癥，控制反常呼吸，且有利于胸壁穩(wěn)定和肋骨骨折的愈合，能有效地防止胸腔縮小和胸廓畸形而起到內(nèi)固定作用。對于嚴(yán)重胸外傷經(jīng)積極處理后，普通給氧條件下PaO2下降到60 mm Hg，考慮ARDS時，立即給予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，這樣才能及早阻斷缺氧和二氧化碳潴留引起的諸多嚴(yán)重并發(fā)癥，本研究顯示早期有創(chuàng)機(jī)械通氣后，血?dú)飧黜梾?shù)指標(biāo)(PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2)均明顯改善，血乳酸水平降低。乳酸是組織缺氧極為敏感的生化指標(biāo)，也是灌注不足的早期反應(yīng)指標(biāo)，兩組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣前后血乳酸水平均下降，觀察組患者下降更明顯，說明其氧供改善更顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

目前認(rèn)為，ARDS也是感染、創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體炎性反應(yīng)失控的結(jié)果。多種效應(yīng)細(xì)胞釋放的炎性介質(zhì)在ARDS發(fā)病過程中起著關(guān)鍵性作用。清除炎性介質(zhì)有利于阻止病情進(jìn)展，改善患者的生存率。血必凈注射液主要成分有川芎、赤芍、丹參、紅花等，可拮抗機(jī)體的內(nèi)毒素、調(diào)理炎性介質(zhì)、以及維持正常免疫反應(yīng)等功效，它可以針對ARDS的不同發(fā)病環(huán)節(jié)進(jìn)行多靶點(diǎn)的治療。Hs-CRP作為機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下由肝臟合成的一種急性時相反應(yīng)蛋白，大量研究認(rèn)為其水平增高可能與炎性介質(zhì)如TNF-α、IL-1、IL-6等釋放有關(guān)。本研究結(jié)果提示，觀察組患者的Hs-CRP水平下降程度更明顯，生命體征、氧合指數(shù)及血乳酸水平較對照組顯著改善，說明血必凈治療能迅速有效減輕ARDS患者的炎性反應(yīng)，從而減輕肺部及全身性損傷。隨著治療時間的延長，兩組間上述指標(biāo)的差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義，提示其藥理效應(yīng)較為持久?？梢娧貎糇⑸湟壕哂袇f(xié)同治療ARDS機(jī)械通氣患者的功效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時間、留住ICU時間明顯短于延遲組，觀察組VAP、急性胃黏膜病變和MODS發(fā)生率明顯低于對照組，可能與早期有創(chuàng)機(jī)械通氣能及早改善氧合，糾正缺氧，血必凈注射液可通過降低ARDS患者的血漿炎性介質(zhì)和氧自由基水平，阻斷或減緩炎性反應(yīng)，減輕對肺的進(jìn)一步損傷有關(guān)?？s短了有創(chuàng)機(jī)械通氣的治療時間，同時降低了患者機(jī)械通氣治療的相關(guān)并發(fā)癥，從而縮短了患者留住ICU的時間。綜上所述，早期有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合血必凈注射液綜合治療嚴(yán)重胸外傷所致ARDS患者具有較好的臨床療效，明顯改善患者氧合指數(shù)、血乳酸水平。盡早糾正低氧血癥，改善肺外組織氧供，減輕炎性反應(yīng)，提高診治水平，降低病死率。

[1] Aelemo MJ,Maeckelbergh V.Continuous renal replacement therapy[J].Compend Contin Educ Vet,2008,30(5): 264-272.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)[J].中國實(shí)用外科雜志,2007,27(1):l-7.

[3] 王云微,陳明明,劉榮,等.俯臥位機(jī)械通氣對急性肺損傷患者血氧及血流動力學(xué)的影響[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,31(10): 68-70.

[4] 黃英姿,邱海波.急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣策略的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐,2010,5(6): 470-475.

Treatment Experience of Acute Respiratory Distress Syndrome Caused by 58 Cases Severe Thoracic Injury

CHENG Qing-rong, LIN Tao, ZHU Qing-zhu
(Ningguo People's Hospital, Ningguo 242300, China)

Objective To investigate the clinical efficacy of early invasive mechanical ventilation and Xuebijing injection in severe respiratory distress syndrome caused by thoracic trauma. Methods 58 patients selected complied with the standard were randomly divided into two groups. Control group 30 cases, adopt the conventional treatment methods. Observation group 28 cases, within 24 h after injury as early invasive mechanical ventilation and Xuebijing injection, compared two groups of vital signs, oxygenation, blood lactic acid, high-sensitivity C-reactive proteinand and other indicators before and after treatment. Results The 24 h, 72 h after treatment, vital signs index of the observation group improved significantly, The pH, PaO2, PaCO2, PaO2/FiO2, lactic acid was better than the control group, The Hs - CRP was significantly decreased there was a significant difference P＜0.05. Conclusion Early invasive mechanical ventilation combined with Xuebijing injection in respiratory distress syndrome caused by severe chest trauma has a better clinical efficacy and improve patients with arterial blood oxygenation, stable hemodynamics.

Thoracic trauma; Acute respiratory distress syndrome; Mechanical ventilation; Xuebijing injection

R655

：B

：1671-8194（2014）07-0001-02

安徽省教育廳自然科學(xué)研究重點(diǎn)項目(KJ2011A162)