頸動脈超聲檢查對小兒多發(fā)性大動脈炎診斷價(jià)值

姜薇，齊曉云，劉潔，孫微，丁穎

多發(fā)性大動脈炎(takayasu's arteritis，TA)是一種慢性非特異性動脈炎性疾病，好發(fā)于青少年，女性多見[1]，本病起病隱匿，發(fā)病早期臨床表現(xiàn)不典型，極易誤診。且由于病情的反復(fù)發(fā)作，部分患兒確診時往往已出現(xiàn)受累動脈的狹窄，或引起相應(yīng)部位的供血不足甚至腦卒中的發(fā)生[2]。目前，TA發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。TA多累及主動脈及其主要分支[3]，以頸動脈受累最多見，約占45%～65%。本研究對36例TA患兒的72條頸動脈進(jìn)行超聲檢查，通過比較活動期與非活動期TA患兒受累頸動脈聲像圖的差異，探討頸動脈超聲檢查在TA患兒活動性監(jiān)測中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008-05/2014-01沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院兒科確診為TA的患兒36例，其中男8例，女28例；年齡4～17歲，平均(12.1±4.2)歲；活動期15例，非活動期21例。臨床表現(xiàn)為食欲不佳及消瘦乏力9例，頭痛頭暈6例，視物模糊5例，上肢無力4例，上肢動脈搏動減弱或消失10例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合1990年美國風(fēng)濕病協(xié)會制定的關(guān)于TA的分類標(biāo)準(zhǔn)[4]。TA患兒活動期的判定采用美國國立研究院1994年制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合1990年美國風(fēng)濕病協(xié)會制定的關(guān)于TA的分類標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18歲以內(nèi)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患有結(jié)締組織性疾病者；(2)患有先天性疾病如：主動脈縮窄或纖維肌性發(fā)育不良者；(3)患有動脈粥樣硬化者；(4)患有血栓閉塞性脈管炎者。

1.5 儀器與方法 采用TOSHBA VIVID E9及PHLIPS IE33等彩色多普勒超聲診斷儀，選取高頻線陣探頭(頻率5～12 MHz)，受檢者患兒取仰臥位，充分暴露頸部，頭偏向檢查對側(cè)，自頸根部向上連續(xù)進(jìn)行掃查。取頸總動脈長軸切面測量受累節(jié)段管壁的厚度；再以彩色多普勒觀察受累節(jié)段血流及頻譜形態(tài)的變化，測量收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)等血流動力學(xué)指標(biāo)。每個數(shù)據(jù)均測3次，取平均值。

2 結(jié)果

本組36例TA患兒，共有49條頸總動脈(CCA)受累，且多為雙側(cè)同時受累，24條CCA為全程受累，12條病變局限于CCA中段，另外3條病變局限于CCA近心段。

2.1 二位灰階結(jié)果 見表1。

表1 活動期與非活動期受累頸總動脈管壁厚度的比較±s)

表1結(jié)果顯示，受累患兒頸動脈管壁呈彌漫性均勻增厚，橫切面呈環(huán)形增厚，管壁內(nèi)部為均勻一致中等或中低回聲，管腔有不同程度的狹窄或閉塞。其中15例活動期TA患兒共有21條頸動脈受累，管壁厚度為1.5～4.2 mm，21例非活動期TA患兒共有28條頸動脈受累，管壁厚度為1.1～3.4 mm。TA活動期CCA受累節(jié)段管壁增厚程度明顯大于非活動期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 彩色多普勒血流結(jié)果 見表2。

表2 頸總動脈不同狹窄程度的血流動力學(xué)指標(biāo)比較±s，cm/s)

表2結(jié)果顯示，49條受累頸動脈，除外3條閉塞者，其余46條CCA受累節(jié)段內(nèi)彩色血流均不同程度變細(xì)。當(dāng)受累節(jié)段管徑狹窄超過50%時，彩色多普勒顯示狹窄段動脈內(nèi)呈“五彩鑲嵌”狀血流信號。頻譜多普勒顯示動脈內(nèi)PSV、EDV的平均值隨受累節(jié)段狹窄程度的加重而增大。

2.3 活動期與非活動期受累頸總動脈血流動力學(xué)指標(biāo)的比較 見表3。

表3 活動期與非活動期受累頸總動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較±s，cm/s)

表3結(jié)果顯示，當(dāng)狹窄程度>70%時，頸總動脈的PSV值和EDV值則出現(xiàn)顯著的個體差異，PSV最快者598.4 cm/s，最慢者33.7 cm/s。但46條CCA受累頸總動脈的PSV值、EDV值于活動期和非活動期之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

TA病因尚不明確,目前研究認(rèn)為本病可能與自身免疫性疾病、雌性激素、遺傳、感染等因素相關(guān)。TA病變早期處于可逆階段，病理改變主要以血管壁炎性水腫為主，管壁增厚，但病變動脈管腔狹窄并不顯著，因此，此期若能得到及時治療則預(yù)后較好。但本病早期患兒癥狀多不典型，多數(shù)患兒確診時往往已錯過最佳治療時機(jī)。TA病程發(fā)展過程中活動期與非活動期交替存在，治療方式也截然不同(活動期，患兒需要應(yīng)用激素等免疫抑制劑控制病變，長期使用副反應(yīng)較大，不利于兒童成長發(fā)育；非活動期，患兒可采取外科手術(shù)或介入等方式進(jìn)行治療)。可見，準(zhǔn)確評估患兒當(dāng)前疾病所處的狀態(tài)對其治療方式的選擇有著十分重要的意義。

TA活動性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是對病變組織進(jìn)行病理學(xué)檢查[6]：活動期可見受累動脈管壁僵硬水腫，動脈周圍組織呈炎癥表現(xiàn)；非活動期動脈管壁逐漸出現(xiàn)纖維化，炎癥表現(xiàn)消失。雖然病理學(xué)檢查能夠準(zhǔn)確判斷疾病的活動性，但在臨床實(shí)際工作中，僅有少部分經(jīng)手術(shù)治療的患兒，才可能獲得病理組織標(biāo)本，大部分患兒家長均不同意手術(shù)治療，因此適用性較低，而實(shí)驗(yàn)室檢查也缺乏關(guān)于活動性檢測的特異方法。頸動脈彩色多普勒超聲檢查是一種簡便無創(chuàng)、無輻射的影像學(xué)檢查方式，二維分辨率極高，可達(dá)0.1 mm，其在動脈管壁厚度檢測方面，敏感性顯著優(yōu)于MRI、動脈血管造影等檢查方法。頸動脈超聲不僅能夠鑒別出動脈管壁內(nèi)膜、中膜及外膜厚度的微小變化，并清晰顯示管腔內(nèi)情況，同時結(jié)合彩色多普勒血流技術(shù)，還能分析其血流動力學(xué)變化，是累及頸部血管的TA患兒首選的篩查方法及有效確診手段。本研究結(jié)果顯示，TA活動期患兒CCA受累節(jié)段管壁增厚程度明顯大于非活動期(P<0.05)，提示臨床可通過隨訪監(jiān)測TA患兒CCA受累節(jié)段的管壁厚度，及時掌握其病情的變化并對治療方案進(jìn)行必要的調(diào)整，避免治療不足或治療過度等情況的發(fā)生。此外，本研究多普勒結(jié)果顯示，患兒CCA腔內(nèi)的彩色血流束隨受累節(jié)段狹窄程度的加重而變細(xì)，甚至消失，PSV、EDV的平均值也隨受累節(jié)段狹窄程度的加重而增快，雖然PSV、EDV的平均值于活動期與非活動期之間均無明顯差異(P>0.05)，但臨床可據(jù)此判斷患兒腦組織的缺血程度，對高?；純杭皶r進(jìn)行治療，預(yù)防腦卒中的發(fā)生。

綜上，頸動脈彩色多普勒超聲檢查可作為TA患兒篩查及隨訪的首選方法，不僅有助于監(jiān)測TA患兒疾病的活動狀態(tài)，同步觀察治療效果，提高診療效率，還能進(jìn)一步評估其腦組織的缺血程度，具有十分重要的臨床價(jià)值。

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(收稿日期：2014-05-22)