鋼板在治療橈骨頭骨折中的應(yīng)用進(jìn)展

李鵬飛，林梓凌，徐浩煌，曾得明 （廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

橈骨頭骨折占全身骨折的3%，大約占肘部骨折的1／3，是成人肘部骨折最常見類型，平均每10萬成人中約25～30例［1］。對于MasonⅠ型橈骨頭骨折，目前公認(rèn)的治療方法是非手術(shù)治療并早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)和前臂鍛煉。但對于MasonⅡ～Ⅳ型骨折的治療方案還沒有明確的定論，因為移位甚至粉碎性的橈骨頭骨折同其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣，面臨一個關(guān)鍵性的問題，即關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊的解剖穩(wěn)定固定與功能鍛煉。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式中鋼板的應(yīng)用研究，多年來一直為臨床工作者所關(guān)注，現(xiàn)對此進(jìn)行綜述。

1 橈骨頭骨折的分型和治則

對于橈骨頭骨折的分型，目前臨床最廣泛采用的是Mason分型，這種分型優(yōu)點在于其特別適用于橈骨頭骨折的治療和穩(wěn)定性的評估。Mason（1954）回顧了100例患者的記錄和X線檢查，根據(jù)骨折大小及移位程度將橈骨頭骨折分為3型：I型，表現(xiàn)為小或邊緣骨折，微小移位；Ⅱ型，有移位的邊緣骨折；Ⅲ型，即橈骨頭粉碎性骨折。Johnston（1960）的分型與Mason分型基本一致，提出合并肘關(guān)節(jié)脫位的橈骨頭骨折為Ⅳ型。目前被廣泛認(rèn)可的肘關(guān)節(jié)骨折脫位治療原則為：盡早重建肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性不穩(wěn)定，早期功能鍛煉，避免肘關(guān)節(jié)活動度喪失［2］。橈骨頭骨折治療面臨的核心問題是如何重建穩(wěn)定性和保持良好的關(guān)節(jié)功能，手術(shù)治療的首要目標(biāo)是預(yù)防肘關(guān)節(jié)和前臂的脫位和半脫位［3］。無疑這一理念在切開復(fù)位選擇內(nèi)固定時，鋼板有得天獨到的優(yōu)勢。

2 選擇鋼板的依據(jù)

2.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

微型鋼板體積小，安裝方便，預(yù)彎后能與骨折端緊密貼實，符合局部解剖關(guān)系，使關(guān)節(jié)面復(fù)位固定平整，減少肘關(guān)節(jié)的負(fù)面磨損；微型鋼板固定時不易引起小骨塊的碎裂，加上鋼板塑形好，具有對骨折端加壓及減少剪切力的功能，使骨折固定更加可靠，為早期功能鍛煉提供進(jìn)一步的可能；鋼板厚度約1mm，固定后對關(guān)節(jié)活動干擾小，有利于術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉；術(shù)中無需過多剝離骨折端軟組織，保護(hù)了骨折端血運，有利于骨折愈合。

2.2 生物力學(xué)

不同鋼板的生物力學(xué)研究表明有一定剛度的鋼板完全能為骨折塊提供穩(wěn)定固定，保證肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［4－5］。Patterson等［4］用4種 （AO－ASIF）（2.0mmT鋼板、2.0mm 刃鋼板、2.7mmT鋼板、2.7mmT型角刃鋼板）不同的鋼板在14個尸體橈骨頸置入，用材料測試機(jī)器在軸向施壓從而比較鋼板的剛度，實驗發(fā)現(xiàn)2.7mmT鋼板的剛度明顯大于2.0mm鋼板，2.7mmT型角刃鋼板要比T鋼板剛度強(qiáng)。Giffin等［5］用一個非粉碎性橈骨頸骨折模型來比較3種 （2.7mmT鋼板、3.0mm刃鋼板、3.0mm空心加壓螺釘）內(nèi)固定物的剛度，測試機(jī)器在橫截面從5種不同的角度 （間隔45°）以2mm／min的速率施壓于橈骨頭表面，記錄負(fù)荷和移位程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3.0mm刃鋼板與3.0mm空心加壓螺釘效果并無明顯差異，但都優(yōu)于2.7mmT鋼板。

3 臨床應(yīng)用效果

3.1 與其他術(shù)式比較

O＇Driscoll等［6］總結(jié)出原來的觀念 “有任何顧慮都切除橈骨頭”已經(jīng)完全被 “盡可能保留橈骨頭”所取代，因為橈骨頭切除術(shù)可導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)能力減退以及由于橈骨頭短縮引起的腕關(guān)節(jié)疼痛。另一方面，橈骨小頭置換一定程度上是單側(cè)的關(guān)節(jié)置換，所以，假體與軟骨的接觸會導(dǎo)致肱骨小頭和橈骨切跡的損傷，還有一個最重要的缺陷是肱橈關(guān)節(jié)的填塞過度，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)和活動受限，以及假體的脫位或半脫位，松動性疼痛，置入不慎致骨間背神經(jīng)損傷，假體分離，假體骨折，肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。再者，用克氏針創(chuàng)傷小，操作簡單，但容易松動滑脫，造成固定不穩(wěn)，這就需要術(shù)后制動3～4周，但Josefsson認(rèn)為肘關(guān)節(jié)制動時間超過1周就可導(dǎo)致肘部僵硬（19）。普通金屬螺釘內(nèi)固定較牢固，由于螺釘覆蓋關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整，術(shù)后功能鍛煉時易致關(guān)節(jié)軟骨面破壞，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

3.2 臨床結(jié)果報告

Geel等［7］報道用AO mini－plates治療橈骨頭骨折患者19例 （7例AO type B1、5例type B2、4例type B3、3例type C3），術(shù)后平均功能指數(shù)達(dá)到93.2。Esser等［8］報道用AO mini－plates治療15例（9例Mason typeⅢ、6例typeⅣ）橈骨頭骨折病人，術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動度為3～138°。國內(nèi)已有很多學(xué)者報道鋼板治療橈骨頭骨折取得滿意的療效。如張力丹等［9］對42例橈骨頭骨折病人行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后做隨訪，療效發(fā)現(xiàn)微型鋼板組的療效優(yōu)于單純螺釘組和克氏針組，MasonⅡ型組的療效明顯優(yōu)于MasonⅣ型；譚響等［10］報道14例MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折的病人進(jìn)行微型鋼板內(nèi)固定，優(yōu)良率為85.7%。

3.3 臨床常用鋼板類型及其效果

目前市場上流行的橈骨頭鋼板有Acumed鎖定板、EVOLVE角鋼板、APTUS橈骨頭鋼板、Synthes LCP橈骨頭鋼板、Medartis橈骨頭鋼板、Wright橈骨頭鋼板等。對各種鋼板的應(yīng)用研究，有學(xué)者從不同方面分析：Giuseppe等［11］用Acumed橈骨頭鋼板在44例尸體上觀察鋼板與橈骨頭的一致性，發(fā)現(xiàn)其中好、中、差比例分別為27.3%，43.2%和29.5%。Klaus等［12］在22例尸體橈骨頭 “安全區(qū)”以各自最好的貼合度置入6種不同的橈骨頭鋼板，分別記錄4種參數(shù)：板骨距、板接觸度、軟骨下釘距、調(diào)整后的板骨距，通過比較發(fā)現(xiàn)Medartis的橈骨頭支撐鋼板具有最微型和最佳的解剖契合度。

在鋼板的應(yīng)用基礎(chǔ)上，創(chuàng)新手術(shù)技術(shù)能擴(kuò)大鋼板的臨床應(yīng)用范圍。例如Adrian等［13］用2.0微型鋼板（Synthes）利用在表重建技術(shù)，病人術(shù)后得到Broberg and Morrey功能平均評分97.0和MEPI 99.2分，這個技術(shù)適用于橈骨頭基底和近側(cè)橈骨干骺端相應(yīng)的骨折線未移動的骨折。

4 結(jié)語

綜上所述，從鋼板的優(yōu)缺點來分析，橈骨頭骨折尤其是MasonⅡ、Ⅲ型選擇鋼板內(nèi)固定具有可觀的前景，但要掌握各種鋼板的適應(yīng)證。優(yōu)點：①微型鋼板內(nèi)固定有效地解決了傳統(tǒng)克氏針或螺釘內(nèi)固定所帶來的固定不可靠、不能早期功能鍛煉等缺點，降低了關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化的發(fā)生率，使肘關(guān)節(jié)功能得以充分恢復(fù)，適用于穩(wěn)定性較差的，對肘關(guān)節(jié)功能要求高的橈骨頭骨折，如涉及關(guān)節(jié)面的粉碎骨折須側(cè)柱重建和早期活動的年輕人。②微型鋼板能夠相對性提供足夠的剛度，臨床以2.7mm角刃鋼板最佳，使橈骨頭能夠承擔(dān)著由腕關(guān)節(jié)傳導(dǎo)過來的的應(yīng)力，保證肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。適用于非粉碎性的穩(wěn)定性差的橈骨頭骨折。③鋼板本身因素須結(jié)合更多臨床手術(shù)方式的創(chuàng)新，如：雙塊并用，易板為鉤，借模塑板等。但畢竟沒有一種鋼板是適用所有橈骨頭骨折的，沒有一種固定系統(tǒng)是完美無缺的，適用于嚴(yán)重的粉碎性骨折。手術(shù)中應(yīng)注意內(nèi)固定物安置的位置 （安全區(qū)），即不影響前臂旋前和旋后活動，這點對術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要。缺點：對周圍軟組織有干擾，且微 “T”型鋼板強(qiáng)度有一定缺陷，特別是應(yīng)用于粉碎性骨折，術(shù)后早期須輔助石膏外固定。

隨著臨床醫(yī)生對橈骨頭骨折的重視，病人的要求不斷提高，技術(shù)的不斷發(fā)展，對橈骨頭骨折的治療一定會更加個體化和合理化。這就需要更多的臨床實踐探究，完善切開復(fù)位內(nèi)固定 （ORIF）和鋼板的適應(yīng)證，反過來指導(dǎo)臨床。

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