普外科非計劃性拔管的原因分析及護理措施

肖珊，王平，聶曉琴 （長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院肝膽外科二病區(qū)，湖北 荊州 434020）

非計劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將導(dǎo)管自行拔出，或其他原因 （包括醫(yī)護人員操作不當）造成的導(dǎo)管脫落，又稱意外拔管［1］，是常見且嚴重的護理不良事件。普外科患者特別是行開腹手術(shù)的患者常在體內(nèi)置入了各種引流管，以達到有效引流的目的，為患者的治療提供依據(jù)。普外科常見管道如胃腸減壓管、深靜脈置管、空腸營養(yǎng)管、導(dǎo)尿管、T管、腹腔引流管、皮下引流管、腹腔雙套管、胰管、腹腔負壓吸引管等。如發(fā)生意外拔管，不但增加了患者軀體的疼痛，導(dǎo)致出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重時危及患者生命，還延長了患者住院時間，增加患者的住院費用，甚至引起醫(yī)患糾紛。因此，實行切實有效的意外拔管的預(yù)防措施，可大大減少意外拔管的發(fā)生?，F(xiàn)將本科預(yù)防意外拔管的措施報道如下。

1 臨床資料

2008年10月至2012年9月，在我科住院期間發(fā)生引流管意外拔除患者18例，其中男性10例，女性8例。年齡35～61歲。其中胃管9例，尿管3例，T管2例，鼻空腸營養(yǎng)管1例，深靜脈置管3例。均及時發(fā)現(xiàn)并給予了有效的處理，未發(fā)生嚴重后果。

2 意外拔管原因分析

2.1 置管后舒適度差

此是引起清醒患者意外拔管的主要原因。留置胃管的患者覺得惡心、欲吐、口干及咽喉部疼痛，留置尿管的病人常常主訴尿道口燒灼感、刺激性疼痛，這些不舒適的原因常導(dǎo)致患者在未經(jīng)醫(yī)護人員同意下自行拔管。在本文臨床資料中，有7例胃管、2例留置尿管病人因此自行將導(dǎo)管拔出。

2.2 引流管固定方法不恰當

體腔引流管為一端置入患者體內(nèi)，外露部在術(shù)中以縫線或膠布固定于皮膚上，再連接引流袋固定于床旁。如在引流管固定過程中沒有給患者預(yù)留一定的長度，在患者翻身、坐起等活動時易致引流管因牽拉而發(fā)生意外脫管。深靜脈置管縫線松脫，腹腔引流管、T管周圍縫線被血液、膽汁浸漬、腐蝕而斷裂，未能及時重新固定，胃管膠布因鼻頭油脂而松脫，尿管氣囊破裂，也常會導(dǎo)致管道意外脫出。在本文臨床資料中，2例胃管、1例尿管、1例鼻空腸營養(yǎng)管、2例T管、2例深靜脈置管因此原因意外脫管。

2.3 健康宣教不到位

大多數(shù)患者為第一次留置管道，如果置管前沒有與患者做好置管指導(dǎo)，患者往往不能理解置管的目的和意義，未對留置管道做好心理準備和引起重視，在置入管道后不舒適的刺激下，容易導(dǎo)致自行拔管。

2.4 未落實交接班及巡視制度

沒有認真做好床邊交接，對患者的管道情況不熟悉，特別是夜班護士少而夜間治療護理工作多，夜班護士往往忙于治療而對帶管的患者不能經(jīng)常巡視，不能及時消除脫管隱患，而發(fā)生夜間的意外脫管。

2.5 其他因素

醫(yī)療護理操作中操作不當、患者下床活動、搬運方法不正確、引流液過滿而傾倒不及時，有些患者錯誤認為引流袋放于地上增大落差可讓引流通暢而致他人誤踩致管道過度牽拉，患者神志異常、煩躁不安而未采取適當?shù)募s束措施，家屬與留置管道患者擠睡一床誤壓管道等原因常常會造成患者的管道意外脫出。

3 護理

3.1 評估意外拔管的危險因素

對帶管病人做好評估，了解患者的病情、意識狀況、合作程度和心理狀態(tài)，以做好防范措施。

3.2 加強帶管的健康教育

在置管前向患者告知置管的方法、目的、意義及重要性，使患者做好心理準備并配合。置管時選擇合適的導(dǎo)管和置入位置，操作輕柔，選擇合適而舒適的固定方式。置管后多加巡視，多與患者溝通，詢問患者感受，當患者產(chǎn)生不適時，及時指導(dǎo)患者減輕不適的方法，多應(yīng)用鼓勵性語言，增加患者的信心。

3.3 做好引流管護理減輕患者置管后的不適

科室制定引流管護理質(zhì)量標準，規(guī)范操作流程以及意外脫管時的應(yīng)急預(yù)案，對置管患者進行規(guī)范化管理［2］。各類引流管標識應(yīng)清晰醒目，并統(tǒng)一在引流管與引流袋連接部上方約5cm處根據(jù)管道級別粘貼標識，在標識上注明管道名稱及置管日期等，用圓珠筆填寫，貼標簽者簽全名。一類管道貼紅色標識，二類管道中靜脈置管貼藍色標識，其余貼綠色，三類管道貼黃色標識，當標識破損、模糊應(yīng)及時更換。氧氣管、氣管插管無需貼標識。對于醫(yī)生在引流管上做有置管深度標記的不可隨意去除標記。各引流管用別針以安全別針法掛于床單上，預(yù)留一定的長度，以保持患者床上的活動度。落實各項基礎(chǔ)護理和生活護理，置胃管患者如患者病情允許可協(xié)助患者坐起刷牙，不能坐起者可指導(dǎo)患者咀嚼木糖醇口香糖15min，早、中、晚各1次［3］，以保持患者口腔清潔舒適。當引流袋內(nèi)引流液過多時在病歷上記錄后及時傾倒，以減少對引流管的牽拉，當患者意識不清、煩躁不安或不配合置管時要專人守護，必要的時候使用約束帶適當約束或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

3.4 嚴格落實交接班和巡視制度，強化風(fēng)險管理

對留置管道患者施行床邊交接班，詢問患者的感受，了解患者心理狀態(tài)，交接引流管的情況，對有意外拔管高危因素的患者重點關(guān)注。全科護理人員應(yīng)樹立管道安全的風(fēng)險意識，在帶管患者的床頭懸掛清晰醒目的黃色 “預(yù)防管道滑脫”的警示標識牌，對有意外拔管高危因素存在的患者做到班班床邊交接，并加強巡視。作好患者和家屬的健康宣教，強調(diào)引流管的重要性，當患者下床活動時，指導(dǎo)患者先倒空引流液，再用別針將引流管和引流袋雙重固定于貼身衣服下擺或褲子上，避免去人多的地方，以免擁擠而造成引流管的牽拉致意外脫管。

3.5 合理排班，做好人員分配

普外科病人多，治療護理工作繁雜多樣，常收治急診危重患者，且大手術(shù)后的病人病情變化快，護士長應(yīng)根據(jù)科內(nèi)病人收治和護理人員情況彈性排班，加強午間、晚間、夜間這些意外拔管高危時段的值班人數(shù)［4］，以有效預(yù)防意外拔管的風(fēng)險，杜絕意外拔管不良事件的發(fā)生。

4 意外拔管的處理措施

①發(fā)現(xiàn)患者意外拔管 （給氧管除外），應(yīng)立即通知醫(yī)生。②立即評估患者病情，氣管導(dǎo)管拔出情況下要觀察血氧飽和度變化。③如患者出現(xiàn)病情變化，應(yīng)立即給予對癥處理，必要時重新置管。氣管導(dǎo)管拔出情況下，如患者呼吸急促、血氧飽和度明顯下降、情緒激動、煩燥不安，應(yīng)立即給予呼吸囊加壓給氧。必要時配合醫(yī)生重新置管，使用呼吸機輔助通氣。如患者自主呼吸強，血氧飽和度良好，應(yīng)給予吸氧、安慰患者、指導(dǎo)呼吸。④按醫(yī)囑做好相應(yīng)處理，做好記錄。⑤填寫患者意外拔管登記表上報護理部。

5 體會

引流在外科治療中十分重要，選用合適的引流可提高療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生［5］。意外拔管是護理不良安全事件，護理人員應(yīng)充分認識到其對患者有效治療的危害性，以及對護理質(zhì)量帶來的不良影響。根據(jù)科內(nèi)管道的種類、易滑脫管道類型及易脫管病人、脫管高發(fā)時段等制定各種有效的措施，減少意外拔管的發(fā)生。應(yīng)積極探索管道固定的新方法，增加患者帶管舒適度，減少易致意外拔管的不安全因素，加強重點病人、重點管道和重點時段的安全管理，積極預(yù)防意外拔管給患者帶來的不良影響，切實保證患者的住院安全，減輕患者痛苦，促進患者康復(fù)，提高護理質(zhì)量。

［1］陳愛萍，蔡虻.ICU患者非計劃性拔管及相關(guān)研究進展 ［J］.中華護理雜志，2007，42（10）：934－937.

［2］丁颶，伍愛群，朱瑞雯，等 .對外科置管患者進行規(guī)范化管理的做法與效果 ［J］.護理管理雜志，2007，7（12）：49－50.

［3］李麗芳，蔡雷 .口香糖用于胃腸手術(shù)后口腔護理效果觀察 ［J］.護理研究，2007，21（2B）：417－418.

［4］劉昌丹，劉春艷，向永玉 .非計劃性拔除引流管的相關(guān)因素分析及對策 ［J］.護理管理雜志，2010，9（10）：644－645.

［5］倪海葉 .外科引流的正確選擇 ［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16（3）：250－251.