胎盤(pán)早剝63例臨床分析

張志勤 （武當(dāng)山特區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武當(dāng)山 442700）

胎盤(pán)早剝是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，具有起病急、發(fā)病快、臨床早期診斷較困難的特點(diǎn)，若不及時(shí)處理將危及母兒生命。本文對(duì)近2年我院產(chǎn)科發(fā)生的63例胎盤(pán)早剝的發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)、B超、胎心監(jiān)護(hù)情況及母兒結(jié)局進(jìn)行回顧性分析。旨在盡早識(shí)別胎盤(pán)早剝，并及時(shí)治療，改善母兒預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2012年8月至2013年8月年我院產(chǎn)科分娩總數(shù)9608例，其中胎盤(pán)早剝63例，發(fā)生率為0.65%。年齡在22～45歲，發(fā)病年齡在22～33歲之間多見(jiàn)，大約為82%。孕婦年齡約為33～40周歲之間，在33～37周歲之間為22例，38～40周歲14例。

1.2 輕型與重型分類(lèi)及確診

所有產(chǎn)婦生后進(jìn)行常規(guī)檢查胎盤(pán)的外觀，如果在胎盤(pán)母體面有凝血塊和壓積者即診斷為胎盤(pán)早剝。胎盤(pán)早剝大小小于全部胎盤(pán)的1／3為較輕類(lèi)型的早剝，胎盤(pán)早剝大小大于等于全部胎盤(pán)的1／3為較重類(lèi)型的早剝。

1.3 方法

對(duì)收集的資料進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生胎盤(pán)早剝的誘發(fā)因素

63例胎盤(pán)早剝的孕婦中血壓高者為29例，占46.1%。胎膜早破16例，占25.4%。催產(chǎn)5例，占7.9%。臍帶過(guò)短5例，占7.9%。腹部外傷史2例，占3.2%。無(wú)明顯誘因6例，占9.5%。

2.2 超聲檢查及胎兒心電監(jiān)測(cè)

所有患者全部行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)附著于子宮前壁，且胎盤(pán)增厚約為40例；23例超聲檢查為正常。所有63例患者全部做胎兒心電監(jiān)測(cè)，胎心監(jiān)測(cè)不正常者為23例，表現(xiàn)在基線振幅1～6bpm，沒(méi)有明顯變化，偶爾出現(xiàn)速度減慢的現(xiàn)象。25例比較重的胎盤(pán)早剝表現(xiàn)在胎心監(jiān)測(cè)中，基線沒(méi)有變化，且振幅小于120次／min或＞162次／min，出現(xiàn)多發(fā)性速度減慢現(xiàn)象。

2.3 發(fā)生胎盤(pán)早剝的影響

胎盤(pán)早剝63例患者中，引起生后出血的15例，其中12例經(jīng)應(yīng)用縮宮劑、熱鹽水敷子宮后好轉(zhuǎn)。引起DIC2例。急性功能衰竭的3例，患兒生后死亡2例，發(fā)生嚴(yán)重的胎盤(pán)早剝6例，輕型的胎盤(pán)早剝2例，且懷孕周期在32周。

3 討論

3.1 重視發(fā)病誘因

國(guó)內(nèi)報(bào)道胎盤(pán)早剝的發(fā)病率0.46%～2.1%［1］。妊娠期高血壓疾病發(fā)生胎盤(pán)早剝的概率比一般妊娠高4～6倍［2］。分析本組資料，我院胎盤(pán)早剝發(fā)生率為0.65%，妊娠期高血壓疾病是胎盤(pán)早剝的主要誘因，可能與存在子宮胎盤(pán)血管病變、胎盤(pán)滋養(yǎng)葉細(xì)胞數(shù)量減少、浸入母體蛻膜組織及血管系統(tǒng)程度減弱，使胎盤(pán)組織處于缺氧狀態(tài)，胎盤(pán)蛻膜之間小血管痙攣，遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死破裂出血，造成胎盤(pán)早剝；胎膜早破也是重要誘因之一，考慮與子宮內(nèi)壓驟變、子宮收縮、胎盤(pán)與子宮壁錯(cuò)位導(dǎo)致發(fā)生胎盤(pán)早剝。其次破膜后若伴有絨毛羊膜炎，引起胎膜細(xì)胞間粘附減弱，易發(fā)生早剝。近年來(lái)胎膜早破呈上升趨勢(shì)，因此胎盤(pán)早剝?cè)谔ツぴ缙苹颊咧袘?yīng)高度重視。此外，催產(chǎn)素引產(chǎn)或催產(chǎn)過(guò)程中宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻、陰道分娩過(guò)程中臍帶過(guò)短、腹部外傷等也是胎盤(pán)早剝的原因之一，在診斷胎盤(pán)早剝時(shí)應(yīng)重視這些誘因。

3.2 重視臨床癥狀

重型胎盤(pán)早剝臨床癥狀典型容易診斷，而輕型早剝臨床癥狀不典型早期很難做出診斷。應(yīng)重視以下癥狀及體征：①產(chǎn)前出血晚；②持續(xù)性下腹痛或腰骶痛；③無(wú)法解釋的子宮高度緊張及局部壓痛；④無(wú)原因的早產(chǎn)抑制宮縮無(wú)效；⑤血性羊水。本組資料中臨產(chǎn)前陰道出血29例占46%，有腹痛病史22例占34.9%，腹壁高度緊張子宮易激惹23例占36.5%，這些癥狀如果誤診為先兆早產(chǎn)或臨產(chǎn)將會(huì)耽誤病情。而人工破膜或自然破膜后發(fā)現(xiàn)血性羊水胎盤(pán)早剝可基本確診。

3.3 利用超聲檢查結(jié)合胎心監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷胎盤(pán)早剝

超聲檢查是診斷胎盤(pán)早剝的重要檢查手段，可有效提高胎盤(pán)早剝的產(chǎn)前診斷率。臨床工作中，較輕的胎盤(pán)早剝，特別是附著于子宮后壁和側(cè)壁的胎盤(pán)早期的剝離容易發(fā)生漏診。63例在生產(chǎn)之前利用超聲檢查確診51例，確診率為81%，漏診12例。胎兒心電監(jiān)測(cè)比較容易發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝，確診率為78.8%，胎心基線上長(zhǎng)且較平直，甚至有輕度自然減速是胎盤(pán)早剝?cè)缙诘奶バ淖兓?］，隨著早剝的進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)胎心基線下降，變異消失，甚至頻發(fā)減速等單相或多項(xiàng)異常的胎心監(jiān)護(hù)圖形。特別要注意胎心基線變異小于5次／min的患者，基線的短的變化可能會(huì)出現(xiàn)胎兒缺氧和胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)，是產(chǎn)后患兒預(yù)后的一項(xiàng)客觀指標(biāo)［4］，臨床工作中進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察胎心監(jiān)護(hù)更加有效。所以對(duì)有懷疑有胎盤(pán)早剝的患者做超聲檢查并結(jié)合胎心監(jiān)測(cè)來(lái)提高臨床的診斷率。

3.4 預(yù)防

加強(qiáng)圍產(chǎn)保健，重視高危因素，及時(shí)治療孕期并發(fā)癥，孕晚期避免勞累、外傷及早破水，有臨產(chǎn)征兆時(shí)及時(shí)住院待產(chǎn)，嚴(yán)密觀察和規(guī)范處理，對(duì)高度懷疑胎盤(pán)早剝者應(yīng)盡快確診，爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)終止妊娠，確保母嬰安全。

［1］樂(lè)杰 .婦產(chǎn)科學(xué) ［M］.7版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：113－115.

［2］曹澤毅 .中華婦產(chǎn)科學(xué) ［M］.2版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：415－416.

［3］茍文麗，吳連芳 .分娩學(xué) ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：185－187.

［4］葛明珠，周美琴，葉?；?.短變異在心率臨護(hù)中的應(yīng)用 ［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20（2）：99－101.