臀肌攣縮癥的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療

徐毅 （荊州市第二人民醫(yī)院骨1科，湖北 荊州 434000）

臀肌攣縮癥 （gluteal muscle contracture GMC）1970年由Valderrama最先描述［1］。我院1987年開始診斷并手術(shù)治療臀肌攣縮癥，2007年以后開始在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行手術(shù)治療，取得了良好的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取病例共18例32側(cè)。其中男10例20側(cè)，女8例12側(cè)。年齡11～28歲，平均15歲。病史7～18年，平均14.3年。病人均拍攝X線片，排除骨性病變。

1.2 設(shè)備和器材

關(guān)節(jié)鏡：史賽克 （stryker）膝關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)和相應(yīng)圖像輸出系統(tǒng)，內(nèi)窺鏡頭30°角，直徑4mm；組織保護(hù)器；電灼鉤、電凝棒、刨削等。

1.3 手術(shù)方法

除1例11歲患者因不能配合而使用靜脈復(fù)合麻醉外，其余均使用連續(xù)硬膜外麻醉。采用側(cè)臥位，雙側(cè)依次同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。以股骨大粗隆為中心在其前上方和后下方各3cm處作穿刺 （必要時(shí)依據(jù)病變攣縮范圍做各方向的相應(yīng)調(diào)整，甚至再補(bǔ)充1個(gè)穿刺點(diǎn)）。使用鈍頭分離器穿入并推開、分離闊筋膜和脂肪組織。使用生理鹽水灌注開拓腔室，大小約5cm×10cm以便操作，一般可每3000ml加用1∶1000腎上腺素液1ml，減少出血。手術(shù)中仔細(xì)分辨攣縮組織范圍與周圍組織關(guān)系，使用氣化切割的同時(shí)止血，沿?cái)伩s帶長軸斜行切斷。注意坐骨神經(jīng)、臀上和臀下神經(jīng)的位置避免損傷，盡量不要進(jìn)行肌肉間切割以免過多出血。同時(shí)術(shù)中要不斷活動(dòng)髖關(guān)節(jié)判斷手術(shù)松解的效果，直至Ober試驗(yàn)陰性，交腿試驗(yàn)陰性，4字試驗(yàn)陰性，彈響消失，手術(shù)結(jié)束。

1.4 術(shù)后功能鍛煉

根據(jù)每個(gè)患者對(duì)疼痛的耐受程度，術(shù)后可行雙下肢并膝固定。24h后開始并膝屈髖屈膝，一般于1～2d進(jìn)行雙腿交叉，下蹲及直線行走的功能練習(xí)，以防止組織黏連影響最終手術(shù)效果。

1.5 療效評(píng)定

根據(jù)步態(tài)、并膝試驗(yàn)、交腿試驗(yàn)、對(duì)運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)的影響進(jìn)行綜合評(píng)定［2］。四項(xiàng)功能評(píng)定均為正常者為優(yōu)，一項(xiàng)不正常即為良，其余為差。除1名28歲患者因攣縮范圍較大，松解不徹底，術(shù)后疼痛明顯，隨訪出現(xiàn)并膝不理想，判定為良，其余療效均為優(yōu)。

2 結(jié)果

所有18例32側(cè)患者，均獲隨訪6～36個(gè)月，平均18個(gè)月。手術(shù)后都未出現(xiàn)感染、血腫形成、神經(jīng)損傷、皮下與深部組織分離形成積液的情況，手術(shù)切口全部為一期愈合。患者手術(shù)后第2天開始功能鍛煉，能夠完成并膝下蹲而無髖部彈響。

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)鏡下治療臀肌攣縮癥的優(yōu)勢(shì)

GMC治療方法很多，其中手術(shù)松解療效肯定，可明顯改善步態(tài)、形體和功能，是臨床最有效的治療方法。以往我院進(jìn)行開放手術(shù)治療臀肌攣縮癥，切口長約10cm，術(shù)中出血200ml左右，術(shù)后開始功能恢復(fù)鍛煉5～7d，住院時(shí)間2周左右。手術(shù)創(chuàng)傷較大，剝離范圍廣，容易出現(xiàn)切口感染、坐骨神經(jīng)損傷、血腫、切口瘢痕增生等并發(fā)癥［3］。有報(bào)道小針刀、微型刀等小創(chuàng)口手術(shù)，盡管能避免常規(guī)切口的部分問題，也可以實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)訓(xùn)練，但這類手術(shù)暴露不充分，松解不徹底，很難完全避免神經(jīng)、血管損傷等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧要求高，難以推廣。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有微創(chuàng)、可視操作，并且目前臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡，使得關(guān)節(jié)鏡下治療臀肌攣縮癥技術(shù)門檻較低值得推廣；鏡下手術(shù)既避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)較大的瘢痕和手術(shù)創(chuàng)傷、各種并發(fā)癥以及不能早期功能鍛煉等問題，同時(shí)也減少了其他盲視手術(shù)難以避免的誤傷風(fēng)險(xiǎn)，是一種效果好、并發(fā)癥少的治療方法。

3.2 診斷分型對(duì)鏡下治療的指導(dǎo)

參考葉斌等［4］對(duì)GMC的分型，依據(jù)步態(tài)、解剖、體征等在術(shù)前評(píng)估以指導(dǎo)鏡下操作，淺層組織包括髂脛束、腱板和深淺筋膜、臀大肌前部纖維等，深層組織包括臀大肌中部纖維、臀中肌、臀小肌、梨狀肌部分纖維及髖關(guān)節(jié)上部韌帶等，共分為三個(gè)大型七個(gè)亞型。術(shù)前診斷分型對(duì)判斷病例是否適合關(guān)節(jié)鏡治療，手術(shù)入路和術(shù)中需要松解的范圍都有著重要的幫助。正確的適應(yīng)癥選擇對(duì)手術(shù)療效有著直接影響，一般認(rèn)為輕、中型和部分重型患者 （體檢可觸及明顯攣縮帶前后緣范圍者）術(shù)后效果明顯。而以肌肉攣縮為主，皮膚、肌肉、筋膜嚴(yán)重粘連，攣縮帶范圍不清晰的重型患者治療效果則不理想。

3.3 注意事項(xiàng)

術(shù)中組織腔室的建立：在關(guān)節(jié)外進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡操作就需要建立一個(gè)操作區(qū)，一般以液體灌注維持，過大的壓力可能造成周圍軟組織缺血，甚至形成筋膜室綜合癥。建議手術(shù)時(shí)間最好控制在一個(gè)半小時(shí)內(nèi)，適當(dāng)控制灌注液的壓力和流量，充分的術(shù)后引流可以預(yù)防可能的不良影響。術(shù)后的功能鍛煉是影響手術(shù)效果的另一個(gè)重要因素，GMC的主要病理變化是軟組織發(fā)生纖維瘢痕化［5］，術(shù)后早期進(jìn)行下蹲、雙腿交叉、直線行走為主的功能康復(fù)練習(xí)可防止手術(shù)后攣縮帶因燒灼、出血再次發(fā)生黏連形成新的攣縮狹窄。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療臀肌攣縮癥，具有安全、美觀、創(chuàng)傷小、出血少、早期進(jìn)行功能鍛煉、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，相比傳統(tǒng)開放手術(shù)有明顯的優(yōu)越性。

［1］Femade I，Valderrama JA，Estevede MR.Fibrosis of the glutsasmaximus：A cause of limited f lexion and addnction of the hip in children［J］.C lin Orthop，1981 （156）：672－678.

［2］黃耀添，李建文，宵偉，等 .臀肌攣縮癥的病因、類型及治療 ［J］.中華骨科雜志，1999，9（2）：1062－1068.

［3］劉國輝 .臀肌攣縮癥臨床治療的研究進(jìn)展 ［J］.中國矯形外科雜志，2007（15）：1161－1163.

［4］葉斌，宏偉，陳友燕，等 .臀肌攣縮癥體征與解剖及病理改變的關(guān)系 ［J］.傷殘醫(yī)學(xué)雜志，2004，12（3）：9－11.

［5］胥少汀，葛寶豐，徐印坎 .實(shí)用骨科學(xué) ［M］.3版 .北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：1838－1839.