小兒尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療

張 倍(綜述)，竇建國(guó)(審校)

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 402360)

小兒尿路結(jié)石的治療一直以來(lái)是泌尿外科的難題，首先必須要考慮治療本身對(duì)小兒腎臟所帶來(lái)的不良影響，其次是小兒腎臟小，解剖相對(duì)復(fù)雜多變，給治療帶來(lái)一定的困難，而傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，已不作為首選方法。目前治療小兒尿路結(jié)石的方式主要有體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)、輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy,URL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)以及腹腔鏡手術(shù)取石(laparoscopic stone surgery,LSS)。這些治療方法各有特點(diǎn)，應(yīng)充分地掌握其相應(yīng)的適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)患兒和結(jié)石的具體情況有針對(duì)性地選擇治療方法，以提高治愈率的同時(shí)盡可能地減少并發(fā)癥。本文對(duì)以上治療方式進(jìn)行綜述，以期為小兒尿路結(jié)石的治療提供參考。

1 ESWL

1.1ESWL的基本情況 體外沖擊波是通過(guò)體外的碎石機(jī)產(chǎn)生沖擊波，聚焦后對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，經(jīng)過(guò)多次釋放能量而擊碎結(jié)石，使之隨尿液排出體外。ESWL是治療尿路結(jié)石的一種非侵襲性外科手段，自應(yīng)用于兒童以來(lái)，已成為兒童尿路結(jié)石的常規(guī)治療方法。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)和美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《2007年輸尿管結(jié)石治療指南》中提到：“治療方法的選擇應(yīng)該根據(jù)輸尿管的大小和解剖來(lái)決定，對(duì)于較小的輸尿管和尿道首先考慮使用創(chuàng)傷小的ESWL”[1]。ESWL已成為目前治療直徑<1 cm的尿路結(jié)石的首選方法。理論上，只要結(jié)石遠(yuǎn)端無(wú)器質(zhì)性梗阻均可考慮ESWL，但具體的臨床應(yīng)用時(shí)還必須對(duì)患者全身情況(如出血傾向、糖尿病等)和泌尿系統(tǒng)具體情況(腎功能、尿路感染)進(jìn)行評(píng)估。成人的ESWL操作過(guò)程中盡量不用麻醉，但兒童ESWL則需要全身麻醉，患兒的移動(dòng)可能影響碎石效果。

1.2治療效果 對(duì)于ESWL治療小兒尿路結(jié)石的效果褒貶不一，可能與不同的研究中心樣本量、技術(shù)水平以及對(duì)治愈的判別標(biāo)準(zhǔn)不一樣有關(guān)。有研究者認(rèn)為，殘留的直徑<5 mm的結(jié)石碎片對(duì)預(yù)后不構(gòu)成危險(xiǎn)，但另一些研究者則認(rèn)為殘余的結(jié)石碎片能增加不良臨床結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)，如結(jié)石增大或出現(xiàn)臨床癥狀[2]。

盡管如此，ESWL目前仍然是治療結(jié)石直徑<1 cm的首選方法。Habib等[3]對(duì)150例兒童采用ESWL治療，評(píng)估了結(jié)石大小和位置對(duì)治療效果的影響，發(fā)現(xiàn)ESWL的總體結(jié)石清除率為89.24%，腎盞位置的結(jié)石并不影響治療效果，但當(dāng)結(jié)石直徑>3 cm時(shí)，失敗率顯著增高達(dá)66.7%。Badawy等[4]對(duì)500例尿路結(jié)石的兒童使用ESWL進(jìn)行治療，腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石的總體成功率分別為83.4%和58.46%，而先前有泌尿外科手術(shù)病史者能降低腎結(jié)石的結(jié)石清除率，結(jié)石大小、位置是影響輸尿管結(jié)石治療成功的關(guān)鍵因素。胡巖等[5]對(duì)ESWL治療小兒泌尿系結(jié)石進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其治療腎結(jié)石的1次和2次有效率分別為85.88%和13.74%，無(wú)效1例，占0.38%；對(duì)于輸尿管結(jié)石,1次和2次有效率分別為88.79%、11.21%；膀胱結(jié)石1例,1次治療有效。

1.3并發(fā)癥 兒童ESWL后的并發(fā)癥主要包括出血(5%)、疼痛(18%)、尿潴留(2%)、敗血癥(4%)、狹窄(1%)、輸尿管梗阻(2%)和尿路感染(2%)。ESWL對(duì)小兒腎實(shí)質(zhì)或腎功能的影響是大多數(shù)研究者最為關(guān)注的。Fayad等[6]的研究表明，ESWL后6個(gè)月未見明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷以及腎臟功能下降。此外，Reisiger等[7]的研究也表明，ESWL不會(huì)影響兒童腎臟的生長(zhǎng)發(fā)育。

2 URL

2.1URL的基本情況 輸尿管鏡包括硬性、半硬性和軟性輸尿管鏡三種。隨著技術(shù)的進(jìn)步，URL的適應(yīng)證已逐漸擴(kuò)大，從而不僅可用于輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石，還可以用于近端結(jié)石和腎結(jié)石，尤其對(duì)于那些有ESWL或開放手術(shù)禁忌證的患者更是顯示出了優(yōu)勢(shì)。目前最為常用的是鈥激光或氣壓彈道碎石。操作中是否需要輸尿管擴(kuò)張或者置入支架則根據(jù)患者情況以及醫(yī)師的習(xí)慣來(lái)決定。

2.2治療效果 研究表明，結(jié)石較大、位置靠近輸尿管近端與URL治療低成功率有顯著的相關(guān)性[8-9]。Cannon等[10]報(bào)道了軟性輸尿管鏡治療21例兒童腎下極結(jié)石，平均隨訪11個(gè)月，無(wú)石率為76%(結(jié)石直徑<15 mm的成功率為93%，結(jié)石直徑≥15 mm成功率為33%)，因而認(rèn)為輸尿管鏡應(yīng)作為兒童腎下極結(jié)石直徑<15 mm的首選。另外一項(xiàng)研究對(duì)167例兒童尿路結(jié)石采用軟性輸尿管鏡治療進(jìn)行了評(píng)估，對(duì)結(jié)石直徑<10 mm的結(jié)石清除率為100%，而結(jié)石>10 mm的清除率則<97%[11]。段智峰等[12]報(bào)道的輸尿管鏡氣壓彈道碎石成功率高達(dá)98.59%?？偟膩?lái)說(shuō)，URL治療尿路結(jié)石，尤其是輸尿管結(jié)石是一種安全、有效的方法。

2.3并發(fā)癥 URL的并發(fā)癥發(fā)生率較低，報(bào)道的總體并發(fā)癥為0%～8%，主要包括腎絞痛、肉眼血尿、尿路感染以及輸尿管的狹窄、穿孔和撕裂等[10-11,13]。

3 PCNL

3.1基本情況 PCNL的適用范圍廣，對(duì)于那些結(jié)石較大、梗阻性腎擴(kuò)張、陰性結(jié)石或胱氨酸結(jié)石以及ESWL或開放手術(shù)失敗者，甚至馬蹄腎或孤立腎均可使用。操作中常常需要全身麻醉以及透視或超聲定位，操作步驟相對(duì)復(fù)雜。雖然有研究表明成人標(biāo)準(zhǔn)的儀器對(duì)治療兒童尿路結(jié)石也是相對(duì)安全和有效的，但輸血率可能會(huì)隨之升高[14-15]。因此，小兒PCNL正在向微型、無(wú)管化方向發(fā)展，目前已有許多專門針對(duì)兒童PCNL的相關(guān)儀器在提高了治療效果的同時(shí)減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2治療效果 Wah等[16]對(duì)微創(chuàng)PCNL治療兒童腎結(jié)石的效果進(jìn)行了研究，其初次結(jié)石清除率為83.6%，而最終的清除率達(dá)90.5%。一項(xiàng)回顧性研究分析對(duì)兒童PCNL與開放手術(shù)進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，盡管結(jié)石清除率無(wú)明顯差異，但在住院時(shí)間、輸血率和D-J管置入率上，PCNL組都顯著低于開放手術(shù)組[17]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，PCNL在治療小兒鹿角形腎結(jié)石上也是安全有效的[18]。王翔等[19]對(duì)45例上尿路結(jié)石的患兒行微創(chuàng)PCNL治療，單次手術(shù)成功率達(dá)96%，其中葉包含部分鹿角形結(jié)石。

3.3并發(fā)癥 總的來(lái)說(shuō)，PCNL術(shù)后的并發(fā)癥為30%左右[20-21]。由于臨近腎血管、結(jié)腸、肋骨和肺臟，并發(fā)癥主要包括出血、自限性的尿漏、腸道損傷、穿孔、敗血癥、血管損傷、氣胸和胸腔積液等。

4 LSS

4.1LSS的基本情況 盡管以上所提到的內(nèi)鏡技術(shù)能處理大部分的尿路結(jié)石，但LSS的應(yīng)用也在逐漸增加，主要用于ESWL和URL治療失敗、腎臟位置異常及結(jié)石伴腎盂輸尿管交界處梗阻的患者，LSS進(jìn)一步減少了開放手術(shù)取石的必要。但其不足的是目前將LSS用于兒童的研究還較少。

4.2治療效果 Modi等[22]首次報(bào)道了1例腹腔鏡腎盂切開成功治療兒童腎臟的異位結(jié)石。Lee等[23]對(duì)77例腹腔鏡腎盂切開治療腎結(jié)石的效果進(jìn)行了研究，術(shù)后結(jié)石清除率為81.8%。但目前還缺乏大樣本、前瞻性、精心設(shè)計(jì)的臨床研究對(duì)LSS的遠(yuǎn)期效果進(jìn)行評(píng)估。

4.3并發(fā)癥 目前關(guān)于LSS的研究還較少，有報(bào)道其并發(fā)癥主要為出血、尿漏等。

5 小 結(jié)

由于小兒自身的特點(diǎn)，在尿路結(jié)石的治療上與成人相比更加復(fù)雜。技術(shù)的進(jìn)步已使傳統(tǒng)的開放手術(shù)逐漸被低損傷、微創(chuàng)的手術(shù)方式所替代。但這些微創(chuàng)治療也有各自的適應(yīng)性，手術(shù)方式的正確選擇是治療成功的關(guān)鍵。ESWL適合結(jié)石直徑<1 cm的上尿路結(jié)石且作為首選，而當(dāng)結(jié)石直徑>1 cm或者難治性的結(jié)石時(shí)，則PCNL可能更加奏效。PCNL是治療大的腎結(jié)石的首選方法，兒童PCNL已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了微型化和無(wú)管化，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。URL治療輸尿管結(jié)石有顯著的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)腎結(jié)石效果較差，結(jié)石的大小是影響URL治療成功的關(guān)鍵。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，LSS也逐漸開展起來(lái)，在治療大的結(jié)石或以上方法治療失敗時(shí)為一種可靠的替代方法，但由于其損傷相對(duì)較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間稍長(zhǎng)等原因而并不作為首選，但仍具有很大的研究前景。

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