三種評估活體供腎者腎小球濾過率方法的對比研究

古志明

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,?？?570311)

腎移植是治療終末期腎臟疾病的有效手段之一，目前腎源短缺是制約腎移植發(fā)展的主要因素[1]。近年來，活體腎移植已成為我國不少移植中心的重要選擇，與尸體供腎比較，活體供腎有多方面的優(yōu)越性，如何有效、準(zhǔn)確地評價供體的腎功能，對供體和受體都非常重要，要始終以保證供體的安全為首要原則[2]。腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)指單位時間內(nèi)雙腎生成的原尿量，是反映腎臟功能的最佳指標(biāo)。從臨床實踐出發(fā)，選取實用、簡便的評價方法對活體腎移植有重要的意義。為探討評估供腎功能實用、合理、方便的檢測方法，本研究以雙血漿法為參照標(biāo)準(zhǔn)，對核素腎動態(tài)顯像法、Cockcroft-Gault公式法(C-G公式方法)及簡化的腎臟改變飲食試驗(the modification of diet in renal disease，MDRD)公式法進(jìn)行比較，評價以上各種方法的可靠性及準(zhǔn)確性，以期為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年5月至2012年5月共有54名健康親屬在海南省農(nóng)墾總醫(yī)院進(jìn)行供腎評估，其中男30例、女24例，年齡25～55(35.0±7.0)歲，身高150～180(165.6±8.0) cm，體質(zhì)量45～80(65.4±12.8) kg，以上受試者均排除腎臟疾病、高血壓病、糖尿病、心血管疾病、感染及自身免疫性疾病，并經(jīng)肝腎功能、血糖、血脂、肝炎病毒、尿液分析及肝、膽、脾、胰、腎臟B超等檢查均未見異常者。均接受99Tcm-二亞乙基三胺五乙酸(99Tcm-Diethylene thiamine pentaacetic acid,99Tcm-DTPA)雙血漿法、腎動態(tài)顯像法、C-G公式法及簡化MDRD公式法評估GFR。

1.2儀器與藥物 腎動態(tài)顯像法儀器采用法國索法公司生產(chǎn)的SOPHY DX SPECT儀；血漿放射性測定采用北京四新公司HY-901型核素多功能分析儀；放射性核素示蹤藥物為99Tcm-DTPA (江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所提供)，其放射化學(xué)純度>95%，活度148～222 MBq，體積為0.5～1.0 mL。

1.3評估方法

1.3.1雙血漿法 檢查前3日停服利尿劑，禁行靜脈腎盂造影檢查。檢查前30 min飲水300～500 mL，并排空膀胱，記錄檢查者的身高及體質(zhì)量。雙血漿法GFR測定的操作流程：先測量99Tcm-DTPA的放射性計數(shù)率(大約185 MBq，1 mL)，然后自一側(cè)前臂靜脈“彈丸”式注射，再對注射后的注射器進(jìn)行殘余放射性計數(shù)率測定，計算注入靜脈藥物的放射性計數(shù)。注射2 h、4 h后分別從另一側(cè)前臂靜脈取血3 mL，以肝素抗凝，離心后取血漿1 mL，測定其放射性計數(shù)。將單光子發(fā)射型計算機斷層儀測得的藥物計數(shù)換算為HY-901型核素多功能分析儀計數(shù)，用下式計算體表面積標(biāo)準(zhǔn)化GFR。測定公式:標(biāo)準(zhǔn)化GFR[mL/(min·1.73 m2)]=[Dln(P1/P2)/(T2-T1)] exp[(T1ln P2-T2ln P1)/(T2-T1)]×0.93×1.73/BSA。[注：D為注入體內(nèi)藥物的放射性計數(shù)，T1為第1次采血時間，P1為T1時血漿的放射性計數(shù)，T2為第2次采血的時間，P2為T2時血漿的放射性計數(shù)，T1、T2單位為min，體表面積(body surface area，BSA)]。BSA(m2)=0.0071 84×體質(zhì)量(kg)0.425×身高(cm)0.725。

1.3.2腎動態(tài)顯像法 檢查前準(zhǔn)備同雙血漿法，患者在顯像前20 min飲水300 mL，用單光子發(fā)射型計算機斷層儀先對盛有藥物的注射器計數(shù)60 s，患者仰臥位，雙腎區(qū)及膀胱置于探頭視野中央，靜脈彈丸注射1 mL99Tcm-DTPA(約185 MBq，1 mL)后，進(jìn)行雙腎動態(tài)采集：血流相，幀/2 s×30幀；功能相，幀/15 s×80幀。注射30 min及排尿后進(jìn)行后位顯像，患者采集完畢后，再采集空注射器60 s，得到藥物的計數(shù)。以配套軟件進(jìn)行圖像處理，計算雙腎GFR，并給予體表面積標(biāo)準(zhǔn)化。

1.3.3C-G公式法 男性:Ccr=[(140-年齡)×體質(zhì)量]/(SCr×72) ；女性:Ccr=0.85×[(140-年齡)×體質(zhì)量]/(SCr×72)。標(biāo)準(zhǔn)化C-G GFR公式：cGFR=0.84×Ccr×1.73/BSA(Ccr為C-G公式中Ccr的值)[注：公式中的單位年齡(歲)，身高(m)，體質(zhì)量(kg)，肌酐清除率(creatinine clearance,Ccr)、血肌酐 (serum creatinine,Scr) μmol/L]。

1.3.4簡化MDRD公式法 簡化MDRD公式[3]mGFR=175[SCr]-1.154×[年齡]-0.203[×0.742(女性)] 采用Hitachi分析儀，堿性苦味酸動力酶法測定SCr[注：公式中的單位年齡(歲)，Scr單位為μmol/L]。

2 結(jié) 果

四種方法對評估GFR值的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=14.17,P<0.05)；以雙血漿法為對照，腎動態(tài)顯像法及簡化MDRD公式法與之比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.624,0.375，P>0.05)；雙血漿法與C-G公式法比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.89，P<0.05)(表1)。

表1 不同檢測方法測得GFR結(jié)果的比較

GFR：腎小球濾過率；C-G：Cockcroft-Gault公式法；MDRD：腎臟改變飲食試驗公式

3 討 論

近年來，隨著腎移植患者的不斷增加，由于腎源緊缺，活體供腎逐漸成為解決移植腎供體缺乏的有效辦法之一，準(zhǔn)確評估供體的腎功能對判斷是否可以進(jìn)行移植、保證供者及受者術(shù)后的健康和安全具有重要意義[4]。供體腎功能良好是移植手術(shù)的前提，術(shù)前供者腎臟綜合功能評估是整個診療過程的起點及重點，是臨床工作者最關(guān)心的問題。GFR是反映腎臟功能的最佳指標(biāo)，是臨床醫(yī)師評價腎臟功能的重要指標(biāo)，可通過測定某物質(zhì)的清除率而獲得。菊粉清除率是公認(rèn)測定GFR的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該方法因需持續(xù)靜脈滴注、多次采血、留尿等使其臨床應(yīng)用受限[5]。目前常用的檢測方法有血生化指標(biāo)、核素標(biāo)志物法、基于血肌酐公式法、基于血清胱抑素C公式法等，無論是哪種測定和估算GFR的方法都存在不足之處[6]。

99Tcm-DTPA是一種幾乎全部被腎小球濾過而不被腎小管吸收和分泌的放射性物質(zhì)，測定其清除率可準(zhǔn)確反映GFR[7]。99Tcm-DTPA的多血漿法最為準(zhǔn)確，但需多次采血，研究已證明雙血漿法與多血漿法測定的GFR高度相關(guān)，且其相對簡便，僅需采血2次，已被美國核醫(yī)學(xué)會推薦為GFR測定標(biāo)準(zhǔn)[8]。為此，本研究選雙血漿法作為參照標(biāo)準(zhǔn)。本研究對雙血漿法、核素腎動態(tài)顯像法、C-G公式法及簡化MDRD公式法進(jìn)行比較，分析顯示四種方法測量GFR值的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=14.17，P=0.000)，其中腎動態(tài)顯像法、簡化MDRD公式法與雙血漿法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，C-G公式法與之比較有統(tǒng)計學(xué)意義。

這三種檢測方法也存在不同的優(yōu)缺點，靜脈注射放射性同位素99Tcm-DTPA的腎動態(tài)顯像法可動態(tài)觀察腎臟的攝取和排泄，具有準(zhǔn)確性高、重復(fù)性好、低輻射、無不良反應(yīng)的優(yōu)點[9]，另外該法在測定GFR的同時，不僅能從動態(tài)影像變化中了解腎的大小、形態(tài)以及血流灌注，而且還可對腎臟的攝取、排泄及尿路通暢情況進(jìn)行半定量分析，其操作簡便易行、安全無創(chuàng)，還可獲得血流灌注圖像、腎動態(tài)圖像和腎圖等，這是其他測定方法無法比擬的。但在一些基層醫(yī)院，由于未配備單光子發(fā)射型計算機斷層儀，限制了該法的應(yīng)用。腎動態(tài)顯像法檢測過程中的影響因素較多，如不熟練掌握會導(dǎo)致測量的結(jié)果準(zhǔn)確性較差，如腎臟感興趣區(qū)勾畫、腎臟深度校正、本底及衰減校正、彈丸注射質(zhì)量、放射性計數(shù)測定以及腎臟自身結(jié)構(gòu)改變等均可導(dǎo)致GFR測量誤差[10]。簡化MDRD公式評估GFR的影響因素少，精確度好、偏差更小，與雙血漿法高度相關(guān)，與核素動態(tài)顯像高度同質(zhì)，不失為一簡便的評估方法。C-G方程相對評估值偏低，但仍與雙血漿法相關(guān)但相關(guān)系數(shù)低，可以用作篩查。C-G方程無法了解分腎功能，也無法觀察腎血流灌注及排泄的情況[11]，其作為腎移植供的腎評估方法還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，需結(jié)合其他評估方法，不能單獨使用。

目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的供者腎功能評估標(biāo)準(zhǔn)，放射性核素顯像在活體腎移植供腎功能評估中具有其他檢查無法替代的優(yōu)勢，GFR評估公式，使得GFR的獲得變得便利，在目前臨床工作中應(yīng)用也較廣泛[12]。根據(jù)以上綜合因素分析，認(rèn)為核素腎動態(tài)顯像、簡化MDRD公式及雙血漿法結(jié)合使用可更準(zhǔn)確的評估供腎GFR。腎移植中特別注意應(yīng)重視供腎者分腎功能，以保證供體的安全為首要原則，嚴(yán)格檢測供腎功能為臨床腎移植工作的開展提供準(zhǔn)確、真實可靠的的依據(jù)。

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