經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的價值

農(nóng)美芬，凌 冰，王小燕，廖明珠，韋玲華

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，南寧 530021)

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕部位妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)是特殊類型的異位妊娠，是指孕囊、絨毛或胎盤著床于子宮切口瘢痕處，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴重者穿透子宮造成子宮破裂。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSP發(fā)生率也呈上升趨勢，因其部位特殊，易被誤診和漏診。誤診誤治可導致子宮破裂、大出血等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命，越來越引起臨床重視[1]。該文回顧性分析近6年來經(jīng)本院確診的24例CSP患者的臨床資料，旨在探討其超聲表現(xiàn)特點，提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1一般資料 2007年8月至2012年10月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院手術并經(jīng)病理證實的CSP患者24例，年齡20～43(32.3±4.2)歲。剖宮產(chǎn)術式均為子宮下段橫切口，其中2例有2次剖宮產(chǎn)史；其余22例均為1次剖宮產(chǎn)史。末次剖宮產(chǎn)距離本次妊娠時間8個月至10年。剖宮產(chǎn)術后與本次妊娠之間有人工流產(chǎn)史者15例。4例宮腔放置節(jié)育器。22例患者有停經(jīng)史，停經(jīng)時間為39～80(46.5±5.1) d。16例出現(xiàn)陰道流血，僅3例伴有下腹輕微脹痛。2例因外院人工流產(chǎn)術后陰道流血不止入院。24例血β人絨毛促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)均升高。

1.2儀器與方法 采用 美國GE公司 Logiq 9、日本Aloka 公司SSD-4000SV和日本Aloka公司 α 7彩色超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率5～9 MHz。經(jīng)陰道超聲對子宮、附件區(qū)及直腸子宮陷窩等部位逐一進行多切面仔細檢查。觀察宮腔有無妊娠，宮外有無包塊，重點觀察子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位包塊的大小、形態(tài)、邊界、內部回聲以及與子宮肌層、宮腔、宮頸管的關系。彩色多普勒血流顯像觀察包塊內部與周邊血流分布情況，并測量收縮期最高流速、舒張期最低流速、阻力指數(shù)。

2 結 果

2.1臨床病理與超聲檢查結果 24例患者均經(jīng)手術和病理證實明確診斷為CSP，超聲診斷符合率為66.7%(16/24)，誤診為6例(29.2%)，其中5例誤診為滋養(yǎng)細胞疾??；1例誤診為子宮下段妊娠。2例超聲提示：子宮切口瘢痕處混合性團塊，性質待定。

2.2CSP二維聲像圖表現(xiàn) 根據(jù)其聲像圖特征分為二種類型：① 妊娠囊型，共8例，超聲表現(xiàn)為子宮下段切口瘢痕處見最大長徑13～26 mm的妊娠囊回聲，其中2例見卵黃囊、胚芽和原始心管搏動；4例僅見卵黃囊回聲；2例為空囊。有2例妊囊突向宮腔(圖1)。② 混合回聲團塊型，共16例，超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮下段切口瘢痕處見囊實混合性或實性非均質中等強回聲團塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，內部可呈蜂窩狀或間有不規(guī)則液性暗區(qū)，團塊最大長徑26～80 mm，與子宮肌層分界不清，向前突起，團塊前方子宮肌層變薄或消失。其中4例團塊呈楔形，尖端向子宮前壁，另一端向宮腔方向，與宮腔內膜相連，其余12例呈囊實混合性或實性非均質中等強回聲團塊(圖2a～2c)。

圖1 圖2-1 圖2-2 圖2-3 圖3

圖1剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠囊型二維聲像圖(子宮下段見妊娠囊，可見卵黃囊，妊娠囊大部分突入宮腔)圖2剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠混合回聲型二維聲像圖圖3剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠彩色多普勒聲像圖(團塊周邊血流信號豐富)

圖2-1：子宮下段瘢痕處顯示不均質混合回聲團塊，內部回聲雜亂，內膜線變形 圖2-2：子宮下段瘢痕處顯示實性不均質中等強回聲團塊 圖2-3：子宮下段瘢痕處顯示不均質混合回聲團塊，內部呈網(wǎng)狀回聲

2.3CSP彩色多普勒血流顯像表現(xiàn) 16例混合型團塊中，6例周邊及內部均見豐富血流信號；5例周邊見豐富血流信號(圖3)；3例內部及周邊均未見血流信號；2例內部見稀疏血流信號。多普勒測量動脈血流的收縮期最高流速為(11.8～109.4) cm/s，平均為25.9 cm/s，阻力指數(shù)為0.39～0.55，平均為(0.46±0.12)。

3 討 論

CSP屬于一種特殊部位也是一種罕見的異位妊娠，也是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一，此病的確切病因不清。國外報道可能前次剖宮產(chǎn)時損傷了子宮峽部內膜和子宮肌層或后來傷口愈合過程中形成的瘢痕有利于胚胎的植入，當胎盤種植在前次剖宮產(chǎn)部位，明顯增加了胎盤粘連的發(fā)生率，剖宮產(chǎn)造成子宮峽部蛻膜缺乏，進一步促進絨毛組織的粘連和侵入[2]。其發(fā)病機制可能和肌壁間妊娠一樣，通過一種微觀通道侵入子宮肌層，形成肌層內妊娠。目前認為，除了剖宮產(chǎn)外，其他子宮手術也可形成子宮內膜和手術瘢痕間的微小通道，例如刮宮術、子宮肌瘤剔除術以及宮腔鏡手術等[3]。本組24例患者中有20例是在剖宮產(chǎn)術2年后發(fā)生的CSP，這與CSP作為剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥的說法吻合。而且有15例在本次妊娠與剖宮產(chǎn)術后之間有人工流產(chǎn)史。應引起超聲醫(yī)師的重視。

本研究中CSP超聲診斷符合率較低，僅為66.7%(16/24)，其中妊娠囊型的CSP診斷符合率為87.5%(7/8)，而混合回聲團塊型診斷符合率僅為56.3%(9/16)。羅卓瓊等[4]研究者的診斷符合率為89.7%。究其原因：①由于本組病例是以不典型的混合回聲團塊聲像圖為主，易與滋養(yǎng)細胞疾病的聲像圖混淆。②超聲醫(yī)師對CSP的聲像圖認識不足。③臨床資料收集不全。

對于典型的妊娠囊型的CSP的超聲診斷并不困難，超聲可表現(xiàn)為子宮下段瘢痕處見厚壁妊娠囊回聲，囊內可見卵黃囊、胚芽和原始心管搏動或為空囊。但對于妊娠囊突向宮腔時，需與宮頸妊娠和難免流產(chǎn)鑒別。宮頸妊娠超聲表現(xiàn)為宮頸管呈梭形膨大，妊娠囊呈圓形或橢圓形，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層較厚，也與子宮切口瘢痕有一段距離；難免流產(chǎn)可見變形的妊娠囊位于子宮腔下段，妊娠囊與子宮肌壁分界清楚，肌層連續(xù)完整，彩色多普勒檢測無血流信號；而CSP的妊娠囊形態(tài)具有一定的特征性，一般呈扁橢圓形或楔形，妊娠囊一端仍然位于瘢痕肌層內，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層變薄，與子宮切口瘢痕關系更密切，妊娠囊周邊見較豐富血流信號。本組病例誤診為宮腔下段妊娠1例的超聲表現(xiàn)為妊娠囊大部分位于宮腔的下段，妊娠囊局部呈角狀突向子宮瘢痕處。CSP的妊囊型的空囊回聲還需與子宮切口憩室相鑒別，切口憩室的液性暗區(qū)形態(tài)多樣，可表現(xiàn)楔形、裂隙狀或不規(guī)則形，且壁薄，與宮腔相通，液性暗區(qū)內可見弱光點，其周邊沒有明顯的血流信號。

CSP的混合回聲團塊型二維超聲表現(xiàn)并不具特征性，故單憑二維聲像圖難以分辨，診斷較為困難。由于CSP的主要病理表現(xiàn)為：① 瘢痕處為結締組織孕卵植入后因營養(yǎng)不足而胚胎停育；② 孕卵退化吸收；③ 胎囊絨毛剝離，引起出血壞死與停育的胎囊形成包塊。絨毛滋養(yǎng)血管生長可引起團塊內及周邊血運豐富?；贑SP的病理基礎，本組病例以混合回聲團塊型為主。此型團塊的彩色多普勒超聲表現(xiàn)為周邊及內部見較豐富的血流，血流阻力指數(shù)降低。此時需與滋養(yǎng)細胞疾病鑒別。滋養(yǎng)細胞疾病與妊娠的發(fā)生之間存在密切關聯(lián)，血β-HCG水平顯著增高，常伴有卵巢黃素囊腫，超聲表現(xiàn)子宮增大，肌層呈彌漫不均勻改變，部分肌層呈“蜂窩狀”或“海綿樣”改變，病灶內血流信號異常豐富，血流紊亂，五彩鑲嵌，頻譜包絡線呈毛刺狀，呈低阻力頻譜，可測及動靜脈瘺頻譜等特征性表現(xiàn)。本組16例混合回聲團塊中，有5例誤診為滋養(yǎng)細胞疾病，2例未做出明確診斷。這與超聲醫(yī)師對本病的認識不足存在很大的關系。因此，臨床工作中，醫(yī)師要提高對CSP的重視程度，對既往有剖宮產(chǎn)史再疑妊娠者，要高度提高警惕，仔細觀察妊娠物在宮內的部位，以及與子宮肌層、宮頸的關系，結合患者病史，分析是否有CSP的可能。做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

目前，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查被公認為是診斷CSP最為直觀、準確、簡便的手段[4-6]，Jurkovic等[7]認為經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查是診斷子宮下段部異位妊娠的金標準。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可以清晰地顯示妊娠物侵入子宮壁的深淺、病灶大小、血供等情況，為臨床提供選擇適當?shù)闹委煼椒ā２⒛軇討B(tài)觀察治療效果以及在超聲引導下行清宮術。因此，超聲檢查在瘢痕子宮妊娠中的診斷、治療中起著非常重要的作用。

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