臂外側(cè)穿支皮瓣在修復(fù)手指中、小面積皮膚缺損中的應(yīng)用研究

吳 松，鄒瑋君，鄧宇杰，胡文杰，陽 立，黃思達(dá)，范東東

(東莞市鳳崗醫(yī)院骨二科，廣東 東莞 523690)

手外傷可導(dǎo)致皮膚組織缺損，進而影響手的正常功能。臨床上，多采用皮瓣移植的方法進行治療。目前，手背逆行筋膜蒂島狀皮瓣是使用最廣泛的手指皮膚缺損修復(fù)的皮瓣類型，但其取材具有一定的局限性，在手外傷中的應(yīng)用價值也受到了限制[1]。本研究主要分析臂外側(cè)穿支皮瓣在修復(fù)手指中、小面積皮膚缺損中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇東莞市鳳崗醫(yī)院2010年1月至2012年12月收治的手指中、小面積皮膚缺損患者50例(68指)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確的手外傷病史；②手指中、小面積皮膚缺損，肢體其余部位皮膚組織完整；③符合皮瓣移植治療的指征。上述患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組：觀察組25例(36指)男17例、女8例，年齡23～56(42.8±8.2)歲；受傷原因：擠壓傷11例，卷軋傷8例，熱壓傷6例；受傷部位：左手12例、右手13例，拇指10例，食指14例，中指12例；缺損面積：1.5 cm×2 cm～3 cm×3.5 cm。對照組25例(32指)男18例、女7例，年齡22～52(40.9±9.2)歲；受傷原因：擠壓傷13例，卷軋傷7例，熱壓傷5例；受傷部位：左手14例、右手11例；拇指8例，食指14例，中指10例；缺損面積：1.5 cm×2.5 cm～3 cm×3.5 cm。兩組患者的性別、年齡、受傷原因、受傷部位、缺損面積等基線資料比較具有均衡性。

1.2手術(shù)方法 觀察組患者在全身麻醉下給予臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)治療，首先沖洗傷處、明確創(chuàng)面的大小及深度；依據(jù)創(chuàng)面的部位、大小在前臂外側(cè)區(qū)域設(shè)計皮瓣，切開皮膚、皮下組織和淺筋膜直至深筋膜，分離橈側(cè)副動脈的穿支后妥善結(jié)扎，連同皮膚和穿支血管一同切下，覆蓋于手指皮膚缺損處，妥善縫合。術(shù)后給予低分子右旋糖酐(北京雙鶴藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H31022786)靜脈滴注，每次500 mL，每日2次，同時給予阿司匹林(陜西白鹿制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H61023177)0.3 g，每日3次，常規(guī)功能恢復(fù)鍛煉。

對照組患者在全身麻醉下給予手背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)治療，首先沖洗傷處、明確創(chuàng)面的大小及深度；依據(jù)創(chuàng)面的部位、大小在手背部設(shè)計蒂島狀皮瓣，切開皮膚、皮下組織，分離掌背動脈、保留0.8 cm并妥善結(jié)扎；分離皮瓣蒂部至蹼緣近側(cè)1.5 cm，并以此為皮瓣旋轉(zhuǎn)的圓心，將皮瓣覆蓋于手指皮膚缺損處，妥善縫合。術(shù)后用藥同觀察組，并進行功能恢復(fù)鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1創(chuàng)面愈合情況 觀察兩組患者的創(chuàng)面愈合情況，包括創(chuàng)面愈合等級(Ⅰ級：手術(shù)縫合未發(fā)生感染等并發(fā)癥；Ⅱ級：傷口感染后逐漸達(dá)到瘢痕組織修復(fù))、創(chuàng)面愈合時間、供區(qū)皮膚結(jié)痂時間[2]。

1.3.2術(shù)后功能評定 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[3]，觀察兩組患者感覺恢復(fù)程度(S4：感覺功能完全恢復(fù)；S3：淺表痛覺、觸覺有所恢復(fù)，感覺過敏消失；S3+：兩點辨別覺部分恢復(fù))、兩點辨別覺、關(guān)節(jié)主動活動度。

1.3.3負(fù)面情緒情況 治療前和治療后7 d時，分別觀察兩組患者的負(fù)面情緒情況，疼痛情緒采用疼痛數(shù)字評價量表(numerical rating scale,NRS)，焦慮情緒采用漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale,HAMA)，抑郁情緒采用漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的創(chuàng)面愈合情況 治療后，觀察組患者創(chuàng)面Ⅰ級愈合率顯著高于對照組(P<0.05)，創(chuàng)面愈合時間、供區(qū)皮膚結(jié)痂時間均顯著少于對照組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組手指中、小面積皮膚缺損患者創(chuàng)面愈合情況的比較

a：為χ2值，余為t值；觀察組：給予臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)治療；對照組：給予手背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)治療

2.2兩組患者術(shù)后手指恢復(fù)功能的比較 術(shù)后6個月隨防結(jié)果，兩組遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動度、兩點辨別覺比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組指腹感覺(S4、S3+)顯著高于對照組，近側(cè)指間活動度顯著大于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組手指中、小面積皮膚缺損患者術(shù)后手指恢復(fù)功能的比較

a為χ2值，余為t值；觀察組：給予臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)治療；對照組：給予手背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)治療

2.3兩組患者治療前后負(fù)面情緒的比較 治療前兩組患者負(fù)面情緒指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的負(fù)面情緒評分均顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組患者的NRS評分、HAMA評分、HAMD評分均顯著低于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組手指中、小面積皮膚缺損患者治療前后負(fù)面情緒的比較 (分)

觀察組：給予臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)治療；對照組：給予手背逆行筋膜蒂島狀皮瓣修復(fù)治療

3 討 論

手外傷是指手部在刺傷、擠壓傷、火器傷、鈍器傷、銳器傷等致傷原因的作用下發(fā)生的損害，可出現(xiàn)手骨骨折、組織和皮膚的缺損，對手的正常功能造成嚴(yán)重影響[4]。手的姿勢可以分為處于自然靜止?fàn)顟B(tài)的休息位和可以隨時發(fā)揮最大功能的功能位，兩者之間相互轉(zhuǎn)化、相互協(xié)調(diào)共同完成靈活、精細(xì)的活動。當(dāng)手外傷導(dǎo)致手骨、皮膚及軟組織損傷時，會導(dǎo)致手部功能障礙，不利于維持正常的生活和工作[5]。

臨床上處理手外傷時，多首先給予清創(chuàng)止血、去除壞死組織，并在此基礎(chǔ)上判斷傷情，酌情給予治療措施。對于合并皮膚缺損的患者，多主張給予皮瓣或皮片移植修復(fù)治療，以保證手部的功能得以最大程度地恢復(fù)[6]。其中，皮瓣是指由自身血液供應(yīng)、包含皮膚組織的有活力的組織塊，在移植后能夠保存較好的血液供應(yīng)和組織活力，在臨床中應(yīng)用較為廣泛[7]。手背逆行筋膜蒂島狀皮瓣是手指皮膚缺損修復(fù)治療中最為常見的皮瓣類型，具有取材方便、質(zhì)地與手指接近、操作簡單的優(yōu)點。但是對于手外傷患者，手背部的皮膚多合并有不同程度的缺損，且該部位皮膚的軟組織結(jié)構(gòu)薄弱、取材后修復(fù)能力較弱，不利于患者的恢復(fù)[8-9]。

近年來隨著對皮瓣解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識的不斷深入，相關(guān)研究報道了臂外側(cè)穿支皮瓣在手指皮膚缺損修復(fù)中的應(yīng)用[10]。該皮瓣的血供來自橈側(cè)副動脈的穿支，一方面可保證移植后皮瓣自身充分的血供，有利于創(chuàng)面的愈合[11]；另一方面不會對取材部位的主要供血血管造成損害，有利于供區(qū)皮膚組織的愈合[12]。

主干血管的肌皮穿支穿經(jīng)肌肉和深筋膜，分布于皮膚和淺筋膜，以此穿支為蒂制成的皮瓣即為穿支皮瓣，其穿支皮瓣血管管徑約為0.5 mm。臂外側(cè)穿支皮瓣具有不切取深筋膜、供區(qū)損傷小、患者術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者受傷處創(chuàng)面愈合等級優(yōu)于對照組，且受傷處創(chuàng)面愈合時間、供區(qū)皮膚結(jié)痂時間均短于對照組，說明臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)對于受傷處創(chuàng)面的愈合和供區(qū)皮膚創(chuàng)面的愈合均有積極的作用。從術(shù)后指腹感覺、關(guān)節(jié)活動度、兩點辨別覺數(shù)據(jù)分析也證明了這一點[14]。

同時，手指皮膚組織的缺損除了引起疼痛情緒外，還會由于外觀的改變、創(chuàng)面的暴露等因素造成焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。因此，評估患者治療前后負(fù)面情緒的變化也成為了皮瓣移植治療療效評價的重要部分。通過采用相關(guān)量表對患者的負(fù)面情緒進行評價可知，兩組患者的負(fù)面情緒評分均低于治療前，且觀察組患者的NRS評分、HAMA評分、HAMD評分均低于對照組，說明臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)能夠在促進創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)上進一步緩解患者的負(fù)面情緒。

綜上所述，臂外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)能夠促進創(chuàng)面愈合、緩解負(fù)面情緒，對于手指中、小面積皮膚缺損的治療具有積極作用。

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