自體鞏膜瓣移植治療青光眼閥引流管暴露的療效觀察

陶玉香，任意明，蔣 煒

青光眼可分為幾種不同的類型：先天性、青少年型、原發(fā)性開角型青光眼、原發(fā)性閉角型青光眼、繼發(fā)性青光眼等。但有時多次常規(guī)抗青光眼手術(shù)都無法成功將眼壓控制在21 mmHg以下[1]，此時的青光眼即可稱為常規(guī)治療無效的難治性青光眼。常規(guī)的治療方法如小梁切開術(shù)、小梁切除術(shù)等，對于難治性青光眼療效欠佳，而Ahmed引流閥(AGV)現(xiàn)已被廣泛用于治療難治性青光眼[2-6]。然而隨著AGV的大量使用，亦出現(xiàn)了相關(guān)的并發(fā)癥，如引流管暴露、淺前房、低眼壓、引流管口堵塞等，其中引流管暴露是一種較難處理的并發(fā)癥。我們采取自體鞏膜瓣移植治療青光眼閥引流管暴露，隨訪至術(shù)后12個月，效果良好，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 共收集2009年5月～2012年5月本院收治的AGV(美國New World Medical公司生產(chǎn))引流管暴露病例11例11眼，其中男性7例，女性4例；年齡32～84(68.75±11.34)歲；原發(fā)性閉角型青光眼或開角型青光眼4例，色素性青光眼1例，新生血管性青光眼6例。AGV引流管暴露時間為術(shù)后4～29個月，其中術(shù)后12個月內(nèi)發(fā)生的3例，術(shù)后12～24個月發(fā)生的3例，術(shù)后24個月以上發(fā)生的5例。AGV引流管暴露的長度范圍見表1，平均為:(4.55±0.83)mm。

表1 術(shù)前AGV引流管暴露長度

1.2手術(shù)方法 因此類病例多合并有葡萄膜炎、眼壓升高，術(shù)前應(yīng)予以抗炎、降眼壓治療，病情平穩(wěn)后方可實施手術(shù)。手術(shù)要點：消毒鋪單后，粘貼消毒薄膜，2%利多卡因溶液局部浸潤麻醉，將裂開的結(jié)膜與結(jié)膜下筋膜分離，而后將筋膜游離，暴露鞏膜及其表面的AGV引流管。在暴露的引流管一側(cè)制作用于覆蓋引流管的1/2厚度的鞏膜瓣，其兩端各超出引流管暴露處1 mm；將鞏膜瓣翻轉(zhuǎn)、覆蓋于暴露的引流管表面，10-0不可吸收線縫合、固定鞏膜瓣，再以8-0可吸收線間斷、對位分別縫合筋膜、結(jié)膜，涂典必殊眼膏后包扎術(shù)眼。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后予以典必殊眼液酌情點術(shù)眼4～6 w。以Goldman眼壓計監(jiān)測術(shù)后1、3、6、12個月眼壓，并密切隨訪眼部情況。

1.4療效評價標準 手術(shù)后完全不加用抗青光眼藥物而眼壓控制在6～21 mmHg為手術(shù)成功；術(shù)后完全加用抗青光眼藥物后眼壓控制在6～21 mmHg為手術(shù)部分成功；術(shù)后加用抗青光眼藥物眼壓仍>21 mmHg則為手術(shù)失敗。按手術(shù)成功與手術(shù)部分成功之和除以總例數(shù)計算手術(shù)總成功率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)效果 11例術(shù)后總體效果較好(表2)，隨訪1年均未見青光眼閥引流管再次暴露，且因自體取材，無一例發(fā)生排斥反應(yīng)。僅1例新生血管性青光眼術(shù)后因眼壓控制欠佳，在修復(fù)術(shù)后8個月行術(shù)眼眼球內(nèi)容物剜除術(shù)。

表2 術(shù)后隨訪不同時間手術(shù)成功率(%)

患者術(shù)前平均眼壓(29.7±5.4)mmHg，術(shù)后眼壓控制較好，與術(shù)前相比顯著降低，且隨著時間延長，眼壓保持穩(wěn)定(表3)。

表3 術(shù)后隨訪不同時間眼壓變化(mmHg)

2.2并發(fā)癥 感染1例，該病例為新生血管性青光眼，患者患有糖尿病，術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎，予以玻璃體腔注藥術(shù)后感染得以控制。

3 討論

新生血管性青光眼、無晶體型青光眼、人工晶體眼青光眼、穿透性角膜移植術(shù)后青光眼、嬰幼兒型青光眼等皆屬于難治性青光眼[7]。藥物治療、激光治療和常規(guī)的青光眼濾過手術(shù)對于難治性青光眼的效果均欠佳。青光眼引流植入物的出現(xiàn)提供了一個選擇，這些植入物可以利用小的硅膠管將前房或后房的房水引流至鞏膜外裝置，從而調(diào)節(jié)眼壓。

多種液體分流裝置已經(jīng)問世，包括管樣和閥樣設(shè)計。淺前房、低眼壓、脈絡(luò)膜脫離是管樣裝置術(shù)后早期常見的并發(fā)癥[8]。盡管閥樣裝置在初始的液體灌注后不會完全關(guān)閉，但卻可以控制液體的過多流出。AGV通過一個硅膠管和引流盤內(nèi)的兩個薄的硅膠高彈力膜來控制房水的流出。早期的臨床運用發(fā)現(xiàn)，AGV在術(shù)后早期發(fā)生低眼壓和其他并發(fā)癥的發(fā)生率遠低于其他的青光眼引流裝置，因為當眼壓低于7 mmHg時，它內(nèi)置的風(fēng)險閥就可以阻止房水的進一步流出。

然而AGV由于其構(gòu)造特點，隨植入時間延長，可出現(xiàn)引流管暴露的并發(fā)癥。引流管暴露的誘因眾多，如眼瞼摩擦AGV、引流管處結(jié)膜張力過大、引流管位置不當?shù)萚9]。眾多接受AGV植入手術(shù)的患者，其引流管暴露后可成為感染源，迫使醫(yī)師不得不取出AGV，甚至有個別患者會由于隨訪不及時、致病菌毒力強大，而發(fā)生眼內(nèi)炎，最終導(dǎo)致眼球摘除。

我院AGV引流管暴露的患者術(shù)前眼壓高，考慮為AGV引流管暴露所致葡萄膜炎，因為引流管暴露可導(dǎo)致眼表微環(huán)境紊亂，這種紊亂又深入眼內(nèi)，早期表現(xiàn)為葡萄膜炎，炎癥反應(yīng)的細胞碎片等致眼壓升高。而將引流管暴露修復(fù)后，炎癥反應(yīng)逐漸減輕，故眼壓逐步降低。本組隨訪至術(shù)后12個月平均眼壓降至(15.7±4.0)mmHg，眼表及球內(nèi)皆表現(xiàn)為穩(wěn)態(tài)，患者自覺癥狀也完全緩解。

若不及時修復(fù)暴露的引流管，它可成為感染源，進而威脅眼球。本組術(shù)后有1例發(fā)生感染，考慮與多因素相關(guān)：患者患有糖尿病，免疫力低下；引流管暴露，易于感染。幸運的是，予以及時有效治療后，感染得以控制。但可以預(yù)見的是，該患者若未及時至我院就診，并接受引流管暴露修復(fù)手術(shù)，那么可能他將由于感染而失去保眼球的機會。

自體鞏膜瓣移植治療AGV引流管暴露是一種安全、有效的術(shù)式，無排斥反應(yīng)。由于其自體取材，亦便于實施，眼壓總體控制較為平穩(wěn)，患者預(yù)后較好，是一種值得推廣的手術(shù)方式。

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