大劑量氨溴索對(duì)ARDS患者肺保護(hù)效果觀察

許月明，何志剛，李麗萍，周康華，田 海

鹽酸氨溴索已經(jīng)廣泛應(yīng)用于伴有痰液分泌異常及排痰功能不良的急/慢性肺部疾病、機(jī)械通氣患者肺部并發(fā)癥的預(yù)防性治療及呼吸窘迫綜合征的治療。根據(jù)2011年急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)柏林會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，我院ICU 2002年5月～2011年12月有64例外科ARDS患者采用鹽酸氨溴索治療，并與病情危重程度相同而未用鹽酸氨溴索治療的30例對(duì)照患者治療結(jié)果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，且入ICU后分組治療前痰液量在2～3 ml/h。排除以下情況：支氣管哮喘發(fā)作；進(jìn)入ICU前肺不張、肺炎、支氣管擴(kuò)張等；胸腔積液(外傷血胸例外)；使用異丙托溴銨或沙丁胺醇等支氣管擴(kuò)張劑、溴己新等祛痰劑及其他品名鹽酸氨溴素制劑。共納入94例符合條件患者，其中男性61例，女性33例，年齡19～88歲；病因：嚴(yán)重多發(fā)傷伴休克39例(創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分ISS≥25)，腹腔臟器穿孔伴感染性休克27例，胸部外傷后連枷胸伴雙肺挫傷9例，胃腸梗阻急診手術(shù)7例，中上段食管癌根治術(shù)4例，肺癌根治術(shù)3例，重癥胰腺炎2例，肺爆震傷2例、羊水栓塞1例。

所有患者一般治療相同均應(yīng)用Dr?ger多功能呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，通氣模式采用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)、同步間隙指令通氣(SIMV)及雙水平氣道正壓(BIPAP)模式，PEEP 5～15 cmH2O，結(jié)合肺復(fù)張方案治療。均給予良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.2分組 按照患者是否使用氨溴索及應(yīng)用劑量，將94例患者分為空白對(duì)照組(Ⅰ組)、常規(guī)劑量組(Ⅱ組)和大劑量組(Ⅲ組)。Ⅰ組30例，未給予鹽酸氨溴索：Ⅱ組35例，給予鹽酸氨溴索(Boehringer Ingelheim公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030360)30 mg，慢速靜脈滴注2 h，3次/d；Ⅲ組29例，參照參考文獻(xiàn)[2-3]的劑量，給予鹽酸氨溴索1000 mg，持續(xù)24 h慢速靜脈泵內(nèi)滴注，1次/d。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)治療后的痰液性質(zhì)、24 h痰液量；治療3 d后測(cè)定氧合指數(shù)(OI)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、氣道峰壓及平臺(tái)壓(Paw、Pplat)、肺順應(yīng)性(C)以及氣道阻力(R)的變化值、應(yīng)用呼吸機(jī)的機(jī)械通氣時(shí)間(h)，并統(tǒng)計(jì)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如肺不張、肺部感染、呼吸衰竭加重等發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1各組患者一般情況 入ICU時(shí)，3組APEACHEⅡ評(píng)分、年齡、體質(zhì)量及OI均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表1)。

2.2患者痰液情況 監(jiān)測(cè)治療后的痰液情況發(fā)現(xiàn)，Ⅰ組與Ⅱ、Ⅲ組治療24 h后痰液性質(zhì)及24 h痰液量均有明顯差別(P<0.05)。痰液量依次為Ⅲ組>Ⅱ組>Ⅰ組(P<0.05)，治療24 h后Ⅲ組痰液量較第一個(gè)24 h減少明顯(P<0.05)，且痰液清稀，更易于吸出，而Ⅰ、Ⅱ組痰液量與第一個(gè)24 h內(nèi)比較無(wú)顯著變化(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3患者呼吸功能改變 治療3 d后，3組PaCO2均無(wú)顯著差異(P>0.05)，Ⅰ、Ⅱ組OI改善情況及肺順應(yīng)性變化無(wú)明顯差異，但Ⅲ組改善顯著(P<0.05)；Ⅱ、Ⅲ組呼吸力學(xué)指標(biāo)Paw、Pplat、氣道阻力改善情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但均較Ⅰ組改善更明顯(P<0.05)。機(jī)械通氣時(shí)間以Ⅲ組最短，Ⅱ組次之，Ⅰ組時(shí)間最長(zhǎng)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4不良反應(yīng) 各組發(fā)生不良反應(yīng)均較少，Ⅱ、Ⅲ組均有2例在應(yīng)用鹽酸氨溴索初期出現(xiàn)紫紺，經(jīng)減慢輸入速度后逐漸好轉(zhuǎn)；Ⅱ組1例在輸注過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，經(jīng)對(duì)癥處理后消失。Ⅲ組有4例出現(xiàn)大量清水樣痰液需要持續(xù)吸引，停藥后消失；另有1例雙肺挫傷患者由于吸痰不及時(shí)，第2 d胸部X線片示雙側(cè)胸片“變白”，行纖維支氣管鏡檢查未見(jiàn)氣道堵塞，給予停用鹽酸氨溴索并加強(qiáng)排痰拍背治療后，胸片恢復(fù)正常。

2.5并發(fā)癥 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組發(fā)生肺不張及肺部感染分別為6例(20.00%)、3例(8.57%)、1例(3.45%)，呼吸衰竭加重分別為7例(23.33%)、5 例(14.29%)、2例(6.90%)。

表1 各組患者一般情況比較

表2 各組治療48 h內(nèi)痰液變化比較

表3 各組呼吸參數(shù)變化及機(jī)械通氣時(shí)間的比較

3 討論

圍手術(shù)期及創(chuàng)傷后肺部并發(fā)癥包括肺不張、肺炎、支氣管炎、支氣管痙攣、呼吸衰竭，甚至ARDS、基礎(chǔ)慢性肺疾病加重。而外科手術(shù)、創(chuàng)傷以及嚴(yán)重外科感染患者發(fā)生肺部并發(fā)癥常常與患者本身直接相關(guān)，如 Warner等[4]報(bào)道，冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)吸煙者與非吸煙者肺部并發(fā)癥相關(guān)系數(shù)RR為3.4；黎占良等[5]研究提示，術(shù)后肺炎通常為院內(nèi)獲得性肺炎，其病死率高達(dá)10%～30%。

在圍手術(shù)期使用鹽酸氨溴索，對(duì)促進(jìn)患者排痰、改善呼吸狀況等方面起著積極的作用，可減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，而且具有不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，已經(jīng)成為了胸外科術(shù)后的常規(guī)用藥[6]。近年來(lái)，由于其大劑量使用而產(chǎn)生的肺保護(hù)作用，更得到了廣泛的重視。目前有研究者用大劑量氨溴索聯(lián)合烏司他丁治療百草枯中毒[7]。大量研究表明，鹽酸氨溴索的肺保護(hù)作用體現(xiàn)在：刺激肺泡型細(xì)胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)[8]，促進(jìn)纖毛上皮的再生和纖毛正常功能的恢復(fù)，加速黏膜纖毛的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)氣道黏膜的正常分泌，改變分泌物的漿液/黏液比，解除氣道痙攣，有利于排痰；協(xié)同抗生素作用，使抗生素的肺組織/血漿濃度比值上升，肺轉(zhuǎn)運(yùn)功能增強(qiáng)[9]，縮短抗生素使用時(shí)間，同時(shí)具有抗氧化、清除氧自由基、抗炎、防止肺損傷[10]的作用。大劑量較常規(guī)劑量作用更強(qiáng)，并且其肺保護(hù)功能具有劑量依賴(lài)性[11-12]。

本研究表明，在ARDS中，使用鹽酸氨溴索后，痰液性質(zhì)及吸痰難易程度均有明顯改變，但大劑量與常規(guī)劑量比較，稀釋痰液作用更明顯，在第一個(gè)24 h痰液量增加明顯，需要及時(shí)吸痰，個(gè)別患者需要專(zhuān)人吸痰，但24 h后痰液量明顯減少。持續(xù)應(yīng)用鹽酸氨溴索3 d后，各組均無(wú)二氧化碳潴留，PaCO2均無(wú)顯著差異(P>0.05)，但反映肺交換功能的OI改善情況及動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性變化在Ⅰ、Ⅱ組無(wú)明顯差異，Ⅲ組改善顯著(P<0.05)，而呼吸力學(xué)指標(biāo)Paw、Pplat、氣道阻力改善情況在Ⅱ、Ⅲ組均較Ⅰ組好，提示鹽酸氨溴索可解除氣道痙攣，稀釋痰液而改善氣道的呼吸力學(xué)狀況，但可能因Ⅲ組痰液量增加對(duì)氣道通暢性仍然有一定影響，導(dǎo)致Ⅱ、Ⅲ組改善狀況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。機(jī)械通氣時(shí)間以大劑量組最短，而未用鹽酸氨溴索患者時(shí)間最長(zhǎng)(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組發(fā)生肺不張及肺部感染分別為6例(20.00%)、3例(8.57%)、1例(3.45%)，而且發(fā)生呼吸衰竭加重分別為7例(23.33%)、5 例(14.29%)、2例(6.90%)，均提示應(yīng)用鹽酸氨溴索對(duì)肺的保護(hù)作用與劑量相關(guān)，與目前研究認(rèn)為不同劑量鹽酸氨溴索對(duì)肺組織有不同的作用相似[13]。3組中，對(duì)照組肺部并發(fā)癥發(fā)生率最高，大劑量鹽酸氨溴索組肺部并發(fā)癥明顯低于常規(guī)劑量組，但因例數(shù)有限，需要進(jìn)一步研究。

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