后路減壓椎間cage植骨融合聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定治療連續(xù)型雙節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥

孫玉軍 蘆健民*

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨三科，遼寧 大連 116001）

后路減壓椎間cage植骨融合聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定治療連續(xù)型雙節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥

孫玉軍 蘆健民*

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨三科，遼寧 大連 116001）

目的 探討后路減壓椎間cage植骨融合聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療連續(xù)型雙節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥的優(yōu)勢(shì)及療效。方法 58例連續(xù)型雙節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥的患者，經(jīng)后路進(jìn)行單純患側(cè)椎板切除，骨贅、增生黃韌帶及病變椎間盤摘除，椎間cage植骨融合聯(lián)合椎弓根內(nèi)固定。疼痛和療效評(píng)定分別采用VAS和改良Macnab。結(jié)果 平均隨訪17.3個(gè)月，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好，腰痛及患側(cè)肢體的疼痛麻木癥狀明顯減輕，肌力明顯改善；術(shù)后無血管及硬膜囊損傷，無大小便功能障礙；內(nèi)固定無松動(dòng)、斷釘及植骨塊脫落。按改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)38例，良12例，可7例，差1例，優(yōu)良率86.2%。結(jié)論 后路減壓椎間cage植骨融合聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療連續(xù)型雙節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥，獲得充分減壓的同時(shí)，彌補(bǔ)了患側(cè)椎板切除導(dǎo)致的椎體后柱不穩(wěn)，恢復(fù)了椎間隙高度，是一種切實(shí)有效的臨床治療方法。

cage植骨融合；椎板切除；椎弓根釘內(nèi)固定；單側(cè)腰椎間盤突出癥；雙節(jié)段

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們勞動(dòng)強(qiáng)度和工作方式的改變，雙節(jié)段腰椎間盤突出癥在腰椎間盤突出癥中所占的比例越來越高，其中連續(xù)型雙節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥并不少見。筆者自2010年8月至2012年10月共收錄連續(xù)型雙節(jié)段腰椎間盤突出癥患者132例，其中連續(xù)型單側(cè)腰椎間盤突出癥患者58例，對(duì)58例行后路減壓椎間cage植骨融合聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療，臨床療效顯著，分析如下。

圖1 后路減壓椎間cage植骨融合聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的術(shù)后X線正側(cè)位片

1 資料與方法

1.1 一般資料：58例患者中男37例，女21例；年齡27～55歲，平均年齡42歲。其中病變節(jié)段為L(zhǎng)3～L5為6例，L4～S1為52例；腰痛伴左下肢后外側(cè)疼痛麻木者27例，腰痛伴右下肢后外側(cè)疼痛麻木者31例，為酸脹痛、針刺樣或刀割樣痛；單側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性者43例，雙側(cè)5例；單側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性者3例，雙側(cè)1例。視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[1]對(duì)疼痛進(jìn)行術(shù)前評(píng)分，為6～9分，平均7.4分。

1.2 影像資料：術(shù)前腰椎正側(cè)位及過伸過屈位X線可見腰椎生理曲度變淺，椎間隙變窄及椎體邊緣骨質(zhì)增生影；CT見黃韌帶明顯增生肥厚，突出間盤偏向一側(cè)引起椎管狹窄；MRI顯示病變椎間盤呈T2低信號(hào)，矢狀面見伸舌狀突出明顯壓迫硬膜囊，冠狀面顯示椎間盤沿一側(cè)突出于椎管內(nèi)。

1.3 手術(shù)方法：以L4～S1右側(cè)椎間盤突出癥為例。全麻平穩(wěn)后，俯臥于手術(shù)臺(tái)上，G臂透視定位；常規(guī)消毒、鋪單，沿L4～S1棘突取長(zhǎng)約10 cm縱形切口，逐層切開各組織。將骶棘肌自棘突椎板向兩側(cè)剝離至椎小關(guān)節(jié)，探查見L4、L5、S1小關(guān)節(jié)明顯增生、骨贅形成，去除骨贅并顯露部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙。透視下定位L4、L5、S1椎弓根，于人字嵴頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，分別經(jīng)L4和L5椎體兩側(cè)椎弓根各置入一枚直徑6.5 mm長(zhǎng)45 mm的椎弓根釘，于S1上關(guān)節(jié)突根部外緣與L5下關(guān)節(jié)突下緣連線的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)S1椎體右側(cè)椎弓根置入一枚直徑7 mm長(zhǎng)40 mm的椎弓根釘，經(jīng)S1椎體左側(cè)椎弓根置入一枚直徑6.5 mm長(zhǎng)35 mm的椎弓根釘。透視證實(shí)椎弓根釘位置滿意，安裝連接棒。爾后行L5～S1椎間盤摘除，保留L5棘突，僅去除L5右側(cè)大部分椎板，S1右側(cè)上半椎板。探查見L5～S1椎間隙黃韌帶增生肥厚，與硬膜囊粘連，椎管狹窄。切除黃韌帶，開大S1右側(cè)側(cè)隱窩。L5～S1椎間盤向后突出并部分鈣化，部分髓核脫出下行至S1右側(cè)神經(jīng)根管，明顯卡壓硬膜囊和神經(jīng)根，擴(kuò)大椎管及S1右側(cè)神經(jīng)根管。將S1右側(cè)神經(jīng)根拉向內(nèi)側(cè)，顯露椎間盤。切開纖維環(huán)，摘除髓核。用刮刀及絞刀清除終板軟骨及殘余的髓核組織，將咬除的椎板骨質(zhì)和人工骨制成的顆粒骨置入椎間隙，將一枚8 mm高長(zhǎng)26 mm的cage夯入椎間隙，透視下cage位置滿意。同樣的操作方法及原則，行L4～L5椎間盤摘除，切除L4右側(cè)大部分椎板、增生肥厚的黃韌帶及開大L5右側(cè)側(cè)隱窩，將一枚10 mm高長(zhǎng)22 mm的cage夯入椎間隙，透視下cage位置滿意。對(duì)L4～L5、L5～S1椎間隙適度加壓，鎖緊螺釘尾帽，安裝一枚橫梁。再次探查證實(shí)L4～L5、和L5～S1椎管擴(kuò)大，硬膜囊及神經(jīng)根松弛無卡壓(圖1)。徹底止血沖洗，棘突兩側(cè)各放置一枚膠管引流，清點(diǎn)無誤后，逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)中出血約300 mL，麻醉滿意，雙足能伸屈，神智清晰，安全返回病房。2～3 d后撤掉引流管，臥床5～7 d后于大腰圍固定下逐漸練習(xí)下床活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按改良Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]。優(yōu)：癥狀、體征消失，恢復(fù)正常工作；良：偶有疼痛，可恢復(fù)工作；可：癥狀有改善，但仍有疼痛，不能正常工作；差：癥狀和體征無明顯改善。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪12～26個(gè)月，平均17.3個(gè)月。58例患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好，腰痛及患側(cè)肢體的疼痛麻木癥狀明顯減輕，肌力明顯增強(qiáng)；術(shù)后切口未見脂肪液化，無血管及硬膜囊損傷，無大小便功能障礙。影像檢查提示內(nèi)固定無松動(dòng)、斷釘，無植骨塊脫落。術(shù)后2周VAS評(píng)分2～5分，平均3.2分；隨訪VAS評(píng)分0～4分，平均1.7分。58例患者中，優(yōu)38例，良12例，可7例，差1例，優(yōu)良率86.2%。

3 結(jié) 論

連續(xù)型雙節(jié)段單側(cè)椎間盤突出癥在雙節(jié)段腰椎間盤突出癥中并不少見，而傳統(tǒng)的開放手術(shù)對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)都有很大程度的損害。據(jù)報(bào)道，全椎板減壓術(shù)后腰椎失穩(wěn)的發(fā)生率約為17%[3]。穩(wěn)定性對(duì)腰椎功能的正常進(jìn)行有至關(guān)重要的作用，手術(shù)應(yīng)在盡可能的減少對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)的破壞的基礎(chǔ)上對(duì)受壓馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根進(jìn)行充分、徹底的減壓。

經(jīng)后路行單純患側(cè)椎板切除，骨贅、增生黃韌帶及病變椎間盤摘除，椎間cage植骨融合聯(lián)合椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療連續(xù)型雙節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)術(shù)式存在的脊柱不穩(wěn)和減壓不充分。椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)充分發(fā)揮了脊柱中柱及后柱穩(wěn)定性的要求，椎間隙的植骨恰恰填補(bǔ)了椎間盤摘除后的空隙[4]。此外，椎弓根釘可以承擔(dān)部分椎體發(fā)生融合后鄰近節(jié)段的應(yīng)力集中，從而延緩相鄰節(jié)段的椎間盤退變及骨質(zhì)吸收；值得一提的是，以人字嵴頂點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，術(shù)中透視定位判斷進(jìn)釘深度，保證了椎弓根釘作用的正常發(fā)揮；椎間cage植骨融合避免了取自體髂骨造成的多余骨質(zhì)破壞，從切除的椎板骨中選擇部分優(yōu)質(zhì)骨顆粒結(jié)合人工骨一起置入椎間隙，提高了椎間植骨融合率。該術(shù)式單純行患側(cè)椎板切除，降低了對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)的破壞程度及硬膜粘連發(fā)生率；而且術(shù)中適度加壓鎖緊螺釘尾帽及安裝橫梁，增加了脊柱的穩(wěn)定性，減少了椎間植骨塊脫落入椎管的可能性。手術(shù)的關(guān)鍵是維持脊柱穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上充分減壓，術(shù)中刮刀及絞刀可以清除終板軟骨及殘余的髓核組織，充分減壓。由于多間隙椎間盤突出癥系非單一部位病變引起，且神經(jīng)壓迫癥狀除了來自突出的椎間盤組織外，還來自肥厚的黃韌帶、狹窄的神經(jīng)根管及側(cè)隱窩[5]，因此切除黃韌帶、開大神經(jīng)根管及側(cè)隱窩對(duì)充分減壓有一定的必要性。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為經(jīng)后路減壓椎間cage植骨融合聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療連續(xù)型雙節(jié)段單側(cè)腰椎間盤突出癥，是一種切實(shí)有效的臨床治療方法。

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R681.5

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1671-8194（2014）33-0158-02

*通訊作者：E-mail:yishuihan101@126.com