聽力篩查未通過轉診患兒聽力損失原因的分析

李克方

（鄭州大學第三附屬醫(yī)院耳鼻喉科，河南 鄭州 450052）

聽力篩查未通過轉診患兒聽力損失原因的分析

李克方

（鄭州大學第三附屬醫(yī)院耳鼻喉科，河南 鄭州 450052）

目的 分析聽力篩查未通過轉診患兒的聽力損失原因。方法 選取6120例由各地市轉診到省中心的聽力篩查未通過的新生兒，進行聽力學檢測，顳骨CT檢查及耳聾基因檢測。結果 經過診斷性聽力檢查，聲導抗、DPOAE、ABR、40 Hz AERP均正常的新生兒共1862例，占30%。ABR或者40 Hz AERP異常的新生兒共4258例，其中聲導抗為平坦型鼓室圖的共1490例，占35%；聲導抗為單峰型鼓室圖的共2768例，占65%。共4258例行顳骨CT檢查，其中顯示鼓室或中耳乳突積液1436例；大前庭導水管綜合征156例，MONDINI畸形32例，耳蝸未發(fā)育3例。620例進行耳聾基因檢測患兒中，共檢出耳聾基因突變338例，檢出率為54.67%。結論 中耳鼓室積液引起的傳導性聽力損失是聽力篩查未通過的主要原因之一；小兒聽神經病應引起聽力學者的重視；耳聾基因檢測是傳統(tǒng)聽力學檢測的有益補充。

聽力篩查；中耳積液；耳聾基因

隨著新生兒聽力篩查工作的深入開展，各地市聽力篩查未通過的新生兒數(shù)量日益增多，其中絕大部分轉診到河南省新生兒聽力篩查檢測中心進行進一步確診。本研究選取2012年至2013年由各地市轉診到省中心的聽力篩查未通過的新生兒，回顧性總結其一系列檢查資料，分析聽力損失原因。

1 資料與方法

1.1 研究對象：從2012年至2013年由各地市轉診到河南省聽力篩查檢測中心的聽力篩查未通過的新生兒中選取各項資料均完整的6120例，年齡從42 d～3個月，其中男3524例，女2596例。接診時均由新生兒家屬簽署知情同意書。

1.2 聽力學檢查：詳細詢問病史，尤其重點詢問有無聽力損失高危因素。所有患兒均進行電耳鏡檢查，當外耳道有耵聹或者分泌物時給予清理。診斷性聽力檢查包括腦干聽覺誘發(fā)電位（ABR），40 Hz聽覺相關電位（40 Hz AERP），畸變產物耳聲發(fā)射（DPOAE），1000 Hz鼓室聲導抗等四項檢查。檢查均在隔音屏蔽室內進行，環(huán)境噪聲＜30 dB（A)。所有患兒檢查前均使用10%水合氯醛口服或者灌腸，待患兒熟睡后進行各項檢查。

1.2.1 腦干聽覺誘發(fā)電位（ABR）測試：使用美國IHS公司的Smart-EP聽覺誘發(fā)電位儀進行測試，前額放置記錄電極，眉間放置接地電極，刺激側乳突部放置參考電極。刺激聲為交替極性的短聲（click），刺激重復率19.3次/秒，帶通濾波100～3000 Hz，疊加次數(shù)1024次。刺激起始強度為70 dB nHL，10 dB nHL一檔逐步向下遞減；如70 dB nHL聲刺激未能引出反應，則10 dB nHL一檔逐步向上遞增直到100 dB nHL，以最低能引出ABR-V波的聲強度做為ABR-V波反應閾，用以反映高頻聽力情況（2000～4000 Hz)。以ABR-V波反應閾≤30 dB nHL做為高頻聽力正常的標準。

1.2.2 40 Hz聽覺相關電位（40 Hz AERP）測試：測試所用儀器及電極放置方法均同ABR測試。待ABR測試完成后立即開始40 Hz AERP測試，刺激聲為500 Hz短純音（tone burst），刺激重復率12次/秒，帶通濾波10～100 Hz，疊加次數(shù)512次。刺激起始強度為70 dB nHL，10 dB nHL一檔逐步向下遞減；如70 dB nHL聲刺激未能引出反應，則10 dB nHL一檔逐步向上遞增直到100 dB nHL，以最低能引出反應的聲強度作為40 Hz AERP反應閾，用以反映低頻聽力情況（500 Hz)。以40 Hz AERP反應閾≤40 dB nHL做為低頻聽力正常的標準。

1.2.3 畸變產物耳聲發(fā)射（DPOAE）測試：使用丹麥Madsen CAPELLA診斷型耳聲發(fā)射分析儀進行測試，兩個初始純音信號的強度為L1=L2=70 dB SPL，頻率比f2/f1=1.22，f2的頻率分別為500、1000、1500、2000、3000、4000、6000、8000 Hz共8各個點，檢測各個頻率點處畸變產物（distortion produrt，DP）的幅值，當該頻率點DP幅值大于本底噪聲3 dB（SNR＞3 dB）時為該頻率點正常引出，8個頻率點中5個以上正常引出時判定為DPOAE通過，否則為不通過。

1.2.4 1000 Hz鼓室聲導抗測試：使用丹麥Interacoustics AT235h全自動中耳分析儀進行測試，探測音使用1000 Hz，測試起始壓力+200 daPa，終止壓力-400 daPa，壓力變化速度由正到負200 daPa/s，自動描記鼓室聲導抗圖。單峰型鼓室圖表示鼓室正常，平坦型鼓室圖表示鼓室積液。

1.3 顳骨CT檢查：聽力檢查結果異?；純褐泄?300例行顳骨CT檢查[1]，采用GE lightspeed 16 CT掃描儀，軸位薄層低劑量掃描，并做好防護，層厚0.625 mm，層間隔0.625 mm，管電壓80～100 kV，管電流60～80 mA，以聽眥線為掃描基線，下緣包括外耳道底部，上緣包括上半規(guī)管，掃面完成后在AW4.2工作站行冠狀面重建，重建算法bone plus+。

表1 患兒診斷性聽力檢查，聲導抗、DPOAE、ABR、40 Hz AERP等的情況

1.4 耳聾基因檢查：聽力檢查結果異?；純褐薪浖议L同意，共有620例進行耳聾基因檢測，患者采集靜脈血2～3 mL，應用試劑盒提取全血DNA，應用晶芯遺傳性耳聾基因芯片檢測試劑盒（北京博奧）對四個常見耳聾相關基因的9個突變位點進行檢測。

2 結 果

2.1 轉診到本中心的聽力篩查未通過的新生兒各項資料均完整的6120例中，經過診斷性聽力檢查，聲導抗、DPOAE、ABR、40 Hz AERP均正常的新生兒共1862例，占30%，這部分新生兒的聽力篩查不通過應該是假陽性結果。ABR或者40 Hz AERP異常的新生兒共4258例，其中聲導抗為平坦型鼓室圖的共1490例，占35%，這部分新生兒的聽力損失為中耳鼓室積液引起的傳導性聽力損失；聲導抗為單峰型鼓室圖的共2768例，占65%，這部分新生兒的聽力損失為感音神經性聽力損失。見表1。

2.2 聽力檢查結果異?；純褐泄?258例行顳骨CT檢查，其中顯示鼓室或中耳乳突積液1436例，和聲阻抗結果基本一致；大前庭導水管綜合征156例，MONDINI畸形32例，耳蝸未發(fā)育3例。

2.3 620例進行耳聾基因檢測患兒中，共檢出耳聾基因突變338例，檢出率為54.67%。其中GJB2檢出169例，檢出率為27.33%；SLC26A4檢出144例，檢出率為23.33%；線粒體12S rRNA檢出25例，檢出率為4%；GJB3檢出0例。

3 討 論

經過20多年的發(fā)展歷程，我國新生兒聽力篩查工作已進入深化和全面推進階段，開始在全國范圍內普遍推行。目前各地新生兒聽力篩查未通過的轉診患兒大幅度上升，如何對轉診患兒（尤其是＜3個月齡的低齡嬰兒）進行規(guī)范的早期診斷和干預已是擺在耳科醫(yī)師和聽力學工作者面前的嚴峻問題。

聽力損失診斷通常分為傳導性、感音性、神經性和混合性聽力損失。傳導性聽力損失往往是外中耳病變，感音性聽力損失為耳蝸病變，神經性聽力損失為蝸后病變，混合性聽力損失為多部位病變[2-4]。

本組轉診新生兒中聲導抗、DPOAE、ABR、40 Hz AERP均正常的新生兒共1862例，占30%，可見聽力篩查假陽性率較高，除與儀器設備、環(huán)境噪聲、嬰幼兒發(fā)育情況有關外，還可能受到操作者的操作技巧影響，其原因大部分是由于外耳道殘渣物存留、胎兒皮脂殘留、耵聹栓塞等，也存在測試室的環(huán)境、噪音、小兒哭鬧不能配合等影響因素。為降低假陽性結果的發(fā)生，應定期檢測儀器設備，控制環(huán)境噪聲，根據(jù)嬰幼兒狀態(tài)調整測試方法，變換放置探頭的位置。另外，新生兒的聽覺神經系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，隨著月齡增大，聽力有改善和正?；内厔輀5]，這也可能是部分新生兒聽力篩查時未通過但聽力學診斷正常的原因。

本組轉診新生兒中ABR或者40 Hz AERP異常的新生兒共4258例，其中聲導抗為平坦型鼓室圖的共1490例，占35%，這部分新生兒的聽力損失為中耳鼓室積液引起的傳導性聽力損失。在鑒別是否患有中耳問題時，1000 Hz鼓室聲導抗對6個月以內嬰兒的中耳炎及病變診斷有很好的指導意義。如果確診為中耳積液導致聽力篩查未通過，一般建議觀察3個月，如積液吸收不理想并且持續(xù)影響患兒聽力時，可適當使用促排劑進行治療。隨著中耳積液的吸收，大部分患兒聽力可轉變?yōu)檎?。國內外均有文獻報道部分新生兒及嬰幼兒會有鼓室積液現(xiàn)象，但其原因尚未完全明確。有學者報道，除了分泌性中耳炎引起的鼓室積液外，中耳腔中存在的羊水和間葉細胞消失可持續(xù)到出生后5個月。雖然大多數(shù)鼓室積液都能自行恢復，但對這部分嬰幼兒必須注意隨訪觀察，對較長期不能好轉者應積極處理，以免對聽力及語言發(fā)育造成影響[6]。本中心應用抗生素加歐龍馬滴劑治療中耳鼓室積液，經隨訪發(fā)現(xiàn)，確有不錯效果。

本組轉診新生兒中有62例DPOAE通過，而ABR、40 Hz AERP異常，符合聽神經?。ˋuditory neuropathy，AN)的聽力學特點。詢問病史提示，該部分新生兒大部分存在早產及高膽紅素血癥等高危因素。聽神經病是一種表現(xiàn)為聲音可以通過外耳、中耳正常地進入內耳，但是聲音信號不能同步地從內耳傳輸?shù)酱竽X的一種功能異常性疾病，臨床聽力學檢查可表現(xiàn)為OAE正常、ABR嚴重異常的一組聽功能障礙癥候群，近年來隨著新生兒聽力篩查項目的深入開展，小兒聽神經病也越來越引起聽力學研究者的重視[7]。但是目前AN的病因尚不明確， 可能存在的病因有遺傳性疾病、感染性疾病、新生兒高膽紅素血癥、遺傳因素、缺氧、感染、免疫因素、毒性物質代謝等。

在造成耳聾的多方面原因中，最主要的是遺傳因素。研究表明，約有50%左右的耳聾與遺傳因素有密切關系。以往受檢測條件所限，耳聾病因學診斷一直是臨床上的難題之一。近年來人類基因組計劃的完成使遺傳性耳聾的病因學研究取得很大進展。耳聾具有高度的遺傳異質性，大量的耳聾相關基因和位點被不斷地克隆和定位。雖然耳聾相關基因很多，但絕大部分非綜合征型耳聾的病因很集中，僅包括少數(shù)的幾個基因突變，如GJB2、SLC26A4、mtDNA12srRNA等，這為臨床開展耳聾基因診斷提供了可行性[8]。本組轉診新生兒620例進行耳聾基因檢測患兒中，共檢出耳聾基因突變338例，檢出率為54.67%。提示耳聾基因檢測應作為傳統(tǒng)聽力學檢測的有益補充。

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