中醫(yī)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變概況

唐國芬，王東華，劉 暢，劉海英，王瑞霞，李宏杰

(1.河北聯(lián)合大學(xué)，河北唐山 063009;2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院;3.中國人民解放軍第266醫(yī)院)

(中醫(yī)中藥欄目編輯:張 健)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一, 屬于中醫(yī)“消渴目病”范疇，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“視瞻昏渺”、“螢星滿目”、“血灌瞳仁”、“暴盲”等，《證治要訣》有“三消久之, 精血既虧, 或目無所見, 或手足偏廢”之說。臨床上可分為增生性與非增生性兩類改變,非增生性DR對(duì)視功能的危害相對(duì)較小,增生性DR多伴有嚴(yán)重的視功能損害。因此，預(yù)防及治療DR在糖尿病的治療過程中就顯得尤為重要，現(xiàn)將近年來中醫(yī)藥治療DR進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為DR的發(fā)生為肝腎陰虛,陰虧燥熱,耗精灼液,血稠成瘀,脈絡(luò)不通,精氣不能上榮于目而致。氣陰虧虛是本(可病及五臟),氣滯血瘀是標(biāo)，DR病變的發(fā)生與發(fā)展是由陰虛至陰陽兩虛逐步轉(zhuǎn)化的過程,且血瘀貫穿始終[1-3]。

2 辨證分型論治

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)推出的《糖尿病中醫(yī)防治指南》[4]將DR分為三型:⑴氣陰兩虛型:選方:生脈散合枸菊地黃丸加減;⑵肝腎虧虛型:選方:六味地黃丸加減;⑶陰陽兩虛型:選方:左歸丸。

董彥敏等[5]將DR分為六型:⑴陰虛燥熱型:選方:白虎加人參湯;⑵胃熱傷陰型:選方:玉女煎合增液湯;⑶肝腎陰虛型:選方:養(yǎng)陰明目湯;⑷氣血虧虛型:選方:金匱腎氣丸;⑸瘀血阻絡(luò)型:選方:歸脾湯;⑹脾腎兩虛六型:選方:補(bǔ)陽還五湯加減治療。

姚芳蔚[6]將DR分為四型:⑴陰虛燥熱型:選方:玉女煎合增液白虎湯;⑵氣陰兩虛型:選方:二冬湯、增液湯合生脈散加減;⑶腎虛液少型:選方:增液湯合六味地黃湯加減;⑷脾腎兩虛型:選方:金匱腎氣湯合附子理中湯加減。對(duì)于早期出血，及視網(wǎng)膜新生血管較多的選加涼血止血藥;出血時(shí)間較久而未見繼續(xù)出血的，選加止血化瘀藥;出血久不吸收，以及玻璃體積血時(shí)間較久的，選加理氣活血化瘀藥。

谷啟全[7]將DR分為三型:⑴熱入血分、迫血妄行型:選方:清營湯與蒲黃湯加減;⑵肝郁氣滯，濕熱瘀阻脈絡(luò)型:選方:逍遙散與祛瘀湯加減;⑶久病氣陰雙虛，伴痰瘀互結(jié)型:選方:血府逐瘀湯與加減駐景丸加味。

王萬林等[8]將DR分為三型:⑴陰虛燥熱型:藥用生地黃、玄參、麥冬、生石膏、知母、天花粉、甘草;⑵肝陽上亢型:藥用枸杞子、菊花、草決明、鉤藤、牡蠣、青葙子、葛根、生地黃;⑶氣陰兩虛型:藥用黃芪、生地黃、葛根、山藥、枸杞子、女貞子、菊花、黃精。

吳丹巍等[9]將DR分為三型:⑴陰虛型:基本方加黃精、山藥、沙參、生地黃、麥冬、枸杞子);⑵氣陰兩虛型:基本方加黃芪、白術(shù);⑶陰陽兩虛型:基本方加巴戟天、淫羊藿，并隨眼底出血、滲出情況隨癥加蒲黃、益母草、丹參、淮牛膝、茯苓、薏苡仁、穿山甲等藥。

3 專方論治

以經(jīng)驗(yàn)方治療DR，臨床也較為多見。羅恒等[10]自擬降糖愈目湯，藥用黃芪、天花粉、玉竹、茯苓、生地黃、生石膏、赤芍、竹葉、麥冬、當(dāng)歸、丹參、茜草、小薊,并聯(lián)合遞法明片治療DR患者47例,總有效率達(dá)66%。徐新榮[11]自擬二至明目膠囊(女貞子、墨旱蓮、山藥、山茱萸、葛根、牡丹皮、三七、澤瀉等)治療肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)型早期糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)〉蔑@著效果。對(duì)DR后期之陰虛血瘀證，黃云飛[12]應(yīng)用血府逐瘀湯治療70例,總有效率63%。陳建軍[13]也使用此法治療患者68例，總有效率達(dá)83.33%。魏冠男等[14]用益陰活血明目湯(熟地、山茱萸、淮山、丹皮、茯苓、大薊、當(dāng)歸、川芎、赤芍、田三七、黃芪等)治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變52例3個(gè)月，總有效率為94%。孫河等[15]自擬達(dá)明飲(由三七、枸杞子、生地黃、黃芪、黃精等藥物組成)對(duì)42例 DR患者進(jìn)行治療,結(jié)果表明,非增值期總有效率為90%,增殖期總有效率為65%。鐘瑞英[16]用滋腎通竅飲(女貞子、菟絲子、柴胡、香附、石菖蒲、田七、丹參、北黃芪、太子參、茯苓等)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變,療效確切,且副作用少。何偉珍等[17]給予DR患者口服復(fù)方血栓通膠囊，結(jié)果表明:口服復(fù)方血栓通可改善高血糖引起的視網(wǎng)膜血流量的變化，從而改善因微循環(huán)異常所致的視網(wǎng)膜病變?？孪蛎返萚18]自擬復(fù)明散,清熱生津、活血通絡(luò)、清肝明目,藥用天花粉、山茱萸、鬼箭羽、紅花、密蒙花、桑葉、菊花、蟬蛻、木賊等,總有效率為61.26%。

4 分期論治

鄭軍[19]將增殖型DR分三期論治,早期用丹梔逍遙散加減,藥用牡丹皮、山梔子、生地黃、赤芍、柴胡、白茅根、小薊、生蒲黃、三七粉、仙鶴草、水牛角、茜草、土茯苓、土大黃、薄荷等;中期藥用生地黃、赤芍、牡丹皮、知母、黃柏、女貞子、旱蓮草、生蒲黃、炒蒲黃、三七粉、香附、牛膝、茜草、當(dāng)歸、柴胡、葛根、花蕊石、白及、血余炭等;后期方用杞菊地黃丸合桃紅四物湯加減,藥用生地黃、熟地黃、枸杞子、菊花、山茱萸、山藥、茯苓、黃精、桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參、石斛、白術(shù)、牡丹皮、地龍、決明子、葛根等。觀察期1年,其中顯效7只眼,有效18只眼、無效13只眼,總有效率65.8%。劉文華等[20]觀察本病非增值型,認(rèn)為以氣陰兩虛、脈絡(luò)不利型和氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻型為多見,前者多為I-Ⅱ期,常用生脈散合杞菊地黃丸加減;后者多為非增值型或非增值型向增殖型發(fā)展階段,眼底病變屬于Ⅱ或Ⅲ期,常用生脈散合六味地黃丸加減。對(duì)于眼底病變屬于Ⅲ-Ⅳ期、眼底出血量多，甚至玻璃體出血者,可用生蒲黃湯加減。對(duì)出血靜止期以活血化瘀為主,常用桃紅四物湯加減。對(duì)增殖期為陰損及陽、血瘀痰凝者,治以活血逐瘀、軟堅(jiān)散結(jié),方用補(bǔ)陽還五湯酌加穿山甲、瓦楞子、浙貝母、海藻、昆布、三七、生蒲黃等。對(duì)陰陽兩虛、痰瘀互結(jié)者,常用右歸飲為基礎(chǔ)方,選加太子參、茯苓、茺蔚子、淫羊藿、三七、當(dāng)歸、益母草、瓦楞子、穿山甲、海藻、昆布等。

5 針刺治療

針灸治療是中醫(yī)治療本病的特色之一。針刺降低糖尿病視網(wǎng)膜病變患者之血糖的機(jī)理是針刺刺激胰島細(xì)胞受體對(duì)葡萄糖的敏感性，從而控制糖尿病。劉學(xué)敏[21]采用針刺雙側(cè)睛明、太陽、神庭等局部穴位配合曲池、三陰交、太溪、血海、足三里等遠(yuǎn)端穴位同時(shí)服用自制的鎮(zhèn)衄湯治療DR60例,總有效率達(dá)90.0%。宋艷敏等[22]采用針刺足太陽膀胱經(jīng)的攢竹穴和奇穴太陽穴并進(jìn)行葛根素眼周穴位的注射，有效率達(dá)88%?，F(xiàn)代研究證實(shí)，葛根具有擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)的作用，對(duì)視網(wǎng)膜組織缺血缺氧有保護(hù)作用[23]。

6 激光治療配合中藥

激光光凝使視網(wǎng)膜微血管瘤和擴(kuò)張的毛細(xì)血管閉塞,并破壞部分相對(duì)缺氧的視網(wǎng)膜組織,使殘留組織的缺氧狀態(tài)得到緩解,從而改善視網(wǎng)膜氧供,減少新生血管生長因子的分泌,使之不再產(chǎn)生新生血管,從而達(dá)到保留黃斑區(qū)有效視力的作用。但也具有一定的危險(xiǎn)性,易加重術(shù)前已有的黃斑水腫及術(shù)后繼續(xù)出血等。徐新榮等[24]采用光凝結(jié)合中藥治療糖尿病性黃斑水腫，治療結(jié)果顯示，光凝聯(lián)合中藥治療組視力改善明顯，黃斑水腫吸收較快。宋毅等[25]應(yīng)用六君子湯加味聯(lián)合激光治療30例,總有效率為91.2%,與單純激光治療組比較存在顯著性差異。

7 評(píng)價(jià)與展望

中醫(yī)治療本病的方法主要還是依靠辨證論治,但各醫(yī)家的辨證依據(jù)及分類方法差異較大，但也有相同之處。在臨床報(bào)道中，很多醫(yī)家的辨證都包括氣陰虧虛，瘀血阻絡(luò)的內(nèi)容，陰虛燥熱一方面煎熬營血,血液黏滯,血流瘀緩;另一方面直接上灼目絡(luò)而致眼底出血,形成瘀血;氣虛推動(dòng)無力,不能載血暢行，血液在局部停留瘀積甚至破絡(luò)而出[26]。史艷峰等[27]強(qiáng)調(diào)重視整體辨證和局部辨病的結(jié)合是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)鍵,治療糖尿病視網(wǎng)膜病變要先考慮:陰陽兩虛是其本,瘀貫其中是其標(biāo)。我們也認(rèn)為治療上應(yīng)抓住陰津虧虛之本、燥熱瘀血之標(biāo),根據(jù)患者各種癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查的項(xiàng)目等仔細(xì)辨證,采取滋陰清熱、益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)之法。

將氣陰虧虛，瘀血阻絡(luò)作為該病的主要辯證基礎(chǔ)來指導(dǎo)治療，臨床報(bào)道已很多見，療效是確切的，但在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)室觀察上的報(bào)道卻較少，需要制造適宜的動(dòng)物模型，并進(jìn)行中醫(yī)藥治療，然后觀察視網(wǎng)膜各類細(xì)胞因子的表達(dá)情況，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度研究中醫(yī)中藥在治療糖尿病視網(wǎng)膜病中的作用。

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