錐孔置管引流治療慢性硬膜下血腫84例臨床分析

陳亞欽

(化州市人民醫(yī)院外一科，廣東化州 525100)

慢性硬膜下血腫是多見于中老年人、起病隱襲的獨(dú)立性疾病，約占全部顱內(nèi)血腫的10%[1]。本研究于2009年1月-2013年1月，采用錐孔置管引流治療慢性硬膜下血腫(血腫量40ml-140ml)84例，取得較好的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 84例慢性硬膜下血腫患者，男60例、女24例，年齡37-96歲，平均67.3歲。其中有明顯外傷史60例，頭痛46例，偏癱24例，昏迷14例，雙側(cè)均有血腫15例。75例發(fā)病時(shí)間3周以上，其余9例發(fā)病時(shí)間不確定。

1.2 影像學(xué)檢查 全部病例經(jīng)CT檢查確診，左側(cè)32例，右側(cè)37例，雙側(cè)15例。多數(shù)血腫位于額顳頂部，少數(shù)波及枕部，血腫量40ml-140ml，等密度64例、高低密度20例，側(cè)腦室均有不同程度受壓變小，中線結(jié)構(gòu)移位＜10mm 57例、10-20mm 27例。

1.3 治療方法 84例患者全部采用錐孔置管引流(或注尿激酶)沖洗方法治療，麻醉采用局麻或加強(qiáng)化。根據(jù)血腫最大層面確定穿刺點(diǎn)并作記號(hào)，消毒后鋪無菌巾;利多卡因浸潤穿刺點(diǎn)頭皮;調(diào)好螺紋狀小鋼錐長度，鉆孔時(shí)垂直顱骨骨面并用手壓住穿刺點(diǎn)周圍頭皮，防止頭皮移位過大，也可錐穿頭皮后稍提起手錐再鉆顱骨;用螺紋狀小鋼錐鉆開顱骨阻力減輕時(shí)注意收斂力度，鉆開骨孔后用十字尖頭小錐(同孔徑大小、頭尖鋒利)沿原骨孔進(jìn)入輕旋2-3圈刺破硬腦膜，可見暗紅色血性液體流出，輕柔置入有側(cè)孔硅膠引流管，深度約3cm，固定引流管，放出部分不凝暗紅色血液后，用溫生理鹽水沖洗，見暗紅顏色變淺或清亮后接顱腦外引流器。如同側(cè)血腫量較大(＞60ml)，根據(jù)血腫最大層面選取兩個(gè)穿刺點(diǎn)，一般額角一個(gè)、顳部一個(gè)，采用上述方法放置引流管，放出部分不凝暗紅色血液后，一條管注入溫生理鹽水沖洗，另一條管開放流出沖洗液。術(shù)后送患者回病房。

1.4 術(shù)后處理 回病房患者取頭低腳高位，頭臥向患側(cè)，囑患者多飲水。如患者無心衰或嚴(yán)重腎功能不全等情況，給予靜滴生理鹽水2000ml/d，以利于腦組織膨脹。顱腦外引流器連接管三通接口處每天消毒，溫生理鹽水沖洗1-2次;每天一次復(fù)查頭顱CT。對于引流不充分或仍有混雜密度血塊時(shí)，于連接管三通接口處消毒后注入5ml生理鹽水+5萬U尿激酶，夾管3h后開放，每天2次，至無或極少血性液體流出。復(fù)查頭顱CT引流徹底后撥管，縫合穿刺口頭皮一針，臥床2-3d，縫合3-4d后可拆線。

2 結(jié)果

84例患者中，46例術(shù)后第3d撥管痊愈，25例第4d撥管痊愈，13例第5d撥管痊愈。有2例發(fā)生氣顱，未發(fā)生再出血、顱內(nèi)感染、癲癇、肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)后1-3個(gè)月復(fù)查，1例患者復(fù)發(fā)，再次錐孔置管引流治療后治愈，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查再無復(fù)發(fā)。

3 討論

慢性硬膜下血腫好發(fā)于中老年人，潛在因素是中老年人存在不同程度的腦萎縮，顱腔容積相對擴(kuò)大，蛛網(wǎng)膜下腔相對增寬，橋靜脈自顱骨內(nèi)板到腦表面的距離增大，血管被拉直變細(xì)，順應(yīng)性降低，以及老年人常有動(dòng)脈硬化，血管彈性降低、脆性增加，即使輕微顱腦外傷，亦可引起腦擺動(dòng)，使己經(jīng)變細(xì)變長的橋靜脈撕裂而緩慢出血，形成慢性硬膜下血腫。本病發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，但65%-75%有明顯外傷史。由于慢性硬膜下血腫無自愈傾向，故對于有癥狀慢性硬膜下血腫應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療[2-4]。

對硬膜下血腫進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，因僅穿刺頭皮和顱骨，局麻即可滿足手術(shù)要求，因此不用全麻，以避免全麻的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。選擇穿刺點(diǎn)時(shí)應(yīng)避開腦膜中動(dòng)脈主干，血腫最大層面額角處硬膜血管少、且硬腦膜不易分離形成硬膜外血腫。本組84例硬膜下血腫患者均采用錐孔置管引流治療，與切開頭皮3cm并鉆開一小骨窗的治療方法相比，手術(shù)創(chuàng)傷小、亦不用懸吊硬腦膜。但術(shù)中應(yīng)注意穿刺頭皮時(shí)注意不要讓頭皮移位過大，解決方法是錐穿頭皮后稍提起小鋼錐再鉆顱骨;插入有金屬導(dǎo)芯的硅膠引流管時(shí)動(dòng)作一定要輕柔，如阻力較大可用12號(hào)針頭再擴(kuò)大硬膜處裂口，不能強(qiáng)行插入;插入硅膠引流管深度距頭皮約3cm，過深易損傷腦組織，過淺會(huì)造成引流困難;7號(hào)線縫合將頭皮與引流管綁扎固定，兩針相對方向縫扎固定引流管，因固定力平衡引流管不易移動(dòng);沖洗時(shí)排空注射器中空氣，避免空氣進(jìn)入顱腔形成氣顱;單管沖洗時(shí)注意進(jìn)入顱內(nèi)溫生理鹽水與流出液體量大致相符，每次注入溫生理鹽水量最好不超過20ml，以免造成沖洗不適;放置雙管不但沖洗方便，而且由于注入生理鹽水造成的顱腔壓力變化不大。

本組術(shù)中引流管選用顱腦外引流器配備硅膠引流管，彈性度及硬度良好，能充分引流，三通接頭連腦外引流器方便操作。術(shù)后頭低腳高位，2000ml/d生理鹽水靜滴，可使腦組織快速膨脹利于血腫腔的充填及液化血液的引流，對于有血凝塊或引流不暢的慢性硬膜下血腫，連接管三通接口處消毒后注入5ml生理鹽水+5萬U尿激酶，可使血腫充分液化利于引流。如果條件允許，可在撥管后行高壓氧治療，使萎縮的腦組織能夠最大程度的復(fù)張；另外，高壓氧能改善腦血管壁和血腦屏障的通透性，促進(jìn)硬膜下積液的吸收，從而有效減少硬膜下積液的發(fā)生概率[5]。術(shù)前、術(shù)后給予頭孢二代或頭孢曲松預(yù)防顱內(nèi)感染，用抗癲癇藥防治癲癇[6-8]。

本研究采用錐孔置管引流(或注尿激酶)沖洗治療慢性硬膜下血腫84例，引流充分，治療較徹底，療效較好，46例術(shù)后第3d撥管痊愈、25例第4d撥管痊愈、13例第5d撥管痊愈。并且，本研究中所使用的顱腦外引流器經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、結(jié)構(gòu)合理，硅膠管帶有刻度;術(shù)中不用全麻，不需切開頭皮和打開小骨窗，亦不用懸吊硬腦膜，便于術(shù)者操作。只要術(shù)者重視術(shù)中、術(shù)后細(xì)節(jié)的處理，鉆骨孔時(shí)用螺紋狀小錐，破硬腦膜時(shí)用等徑銳利尖頭小錐，插管時(shí)避免粗暴、強(qiáng)行插入，動(dòng)作輕柔，就可避免副損傷及獲得良好的治療效果。因此認(rèn)為，本研究所采用的錐孔置管引流治療慢性硬膜下血腫預(yù)后好、療效佳、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、創(chuàng)傷微小，是一種理想的治療方案。

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