卡泊芬凈治療惡性血液病合并IPA感染臨床分析

梁 莉，申徐良，張梅香，張國香，魏 武

(長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院血液科，山西長治 046000)

卡泊芬凈治療惡性血液病合并IPA感染臨床分析

梁 莉，申徐良，張梅香，張國香，魏 武

(長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院血液科，山西長治 046000)

目的:評估卡泊芬凈治療惡性血液病合并侵襲性肺曲霉菌(IPA)感染的臨床療效和安全性。方法:2008年1月-2012年12月惡性血液病合并IPA感染患者49例，所有患者均經(jīng)CT檢查和GM試驗臨床診斷;采用注射用醋酸卡泊芬凈進行治療，根據(jù)臨床療效標準，評價卡泊芬凈治療的療效和安全性。結(jié)果:49例患者的治療總有效率為91.84%(45/49)?？ú捶覂糁委熯^程中9例發(fā)生不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為18.37%。結(jié)論:卡泊芬凈有很好的抗真菌活性，是治療惡性血液病合并肺曲霉菌感染安全有效的藥物。

卡泊芬凈;惡性血液病;侵襲性肺曲霉菌病;感染

由于惡性血液病本身的病因及臨床治療手段的發(fā)展(大劑量化療、造血干細胞移植、免疫抑制劑和廣譜抗生素的使用)，惡性血液病患者已成為真菌感染的高危人群。在真菌感染中，侵襲性肺曲霉菌(IPA)感染較常見，且病情重，易危及患者生命[1]。卡泊芬凈是棘白霉素類抗真菌藥物，通過抑制葡萄糖合成酶達到抗真菌的作用[2]。為了提高IPA感染的治療效果，本研究對我院采用卡泊芬凈治療惡性血液病合并IPA感染49例患者的療效進行了分析和評價，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料:2008年1月-2012年12月我院49例惡性血液病患者，其中急性淋巴細胞白血病11例、急性髓細胞白血病23例、急性混合細胞白血病2例、多發(fā)性骨髓瘤5例、非霍奇金淋巴瘤5例、骨髓增生異常綜合癥3例。男21例、女28例，平均年齡46.23±15.67歲。

1.1.2 臨床表現(xiàn)、CT檢查及半乳甘露聚糖(GM)試驗:所有患者均有發(fā)熱，體溫38.5-40.2℃;血氧飽和度均有不同程度的下降。其中胸悶、氣促40例，咳嗽、咳痰28例，胸痛5例，肺部濕啰音24例。胸部CT表現(xiàn)為“暈輪征”、“空氣半月征”25例，雙肺彌漫性間質(zhì)性改變12例，多發(fā)斑片狀密度增高實變影6例，雙肺彌漫性毛玻璃狀、網(wǎng)狀、索條樣高密度影20例，合并胸腔積液5例。所有患者例行外送血清GM試驗，均為陽性，GM陽性界值為:GM值一次≥0.8或兩次≥0.5[3]。全部病例未行組織活檢。行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)，其中血培養(yǎng)陽性2例、痰培養(yǎng)陽性15例。

1.2 診斷標準 依照血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則(草案及修訂)判定[4]。本組49例均為臨床診斷病例。

1.3 治療方法 注射用醋酸卡泊芬凈，首次劑量70mg，第2d起50mg，靜脈滴注給藥，每日一次。根據(jù)臨床及影像學改變確定具體療程。

1.4 療效判斷標準 依照衛(wèi)生部1993年《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》，治療效果分為痊愈、顯效、進步和無效4級。痊愈:癥狀、體征、實驗室及病理檢查均恢復(fù)正常;顯效:病情明顯好轉(zhuǎn)，上述4項中1項未完全恢復(fù)正常;進步:用藥后病情有所好轉(zhuǎn)但不明顯;無效:用藥72h后病情無明顯改善或加重。以痊愈和顯效計為有效。

1.5 安全性評價 所有患者每周至少進行1次實驗室檢查，包括肝功能、腎功能、電解質(zhì)、出凝血、血常規(guī)、心電圖、B超、胸部CT等。詳細觀察記錄患者癥狀和體征的變化，有無惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、水腫、視覺障礙等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)的嚴重程度和持續(xù)時間。

2 結(jié)果

2.1 療效 49例患者均參加療效分析，其中痊愈32例、顯效13例，治療有效率為91.84%(45/49)。無效的4例中，急性淋巴細胞白血病1例、急性髓細胞白血病2例、多發(fā)性骨髓瘤1例，由于持續(xù)粒細胞缺乏，卡泊芬凈治療7d后體溫下降不明顯，因經(jīng)濟原因家屬放棄治療。

2.2 不良反應(yīng) 治療過程中9例發(fā)生不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率18.37%。9例患者中，發(fā)生輸液反應(yīng)3例、皮疹2例、惡心嘔吐2例、轉(zhuǎn)氨酶異常1例、一過性腹瀉1例，對癥治療后均好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)影響治療的嚴重不良反應(yīng)。

3 討論

肺部曲霉菌屬感染是在不同生理狀態(tài)下引起的肺內(nèi)病變，發(fā)病率在我國呈上升趨勢，特別容易發(fā)生于惡性血液病、造血干細胞移植和器官移植、長時間使用皮質(zhì)激素和AIDS等患者[5]。

IPA感染異常兇險，病死率高，早期診斷和治療尤為重要。CT?？砂l(fā)現(xiàn)曲霉菌屬感染的特征，提高了臨床診斷的可靠性，使早期診斷、治療具有一定的靶向性[6]。本組49例患者CT表現(xiàn)為“暈輪征”、“空氣半月征”25例，雙肺彌漫性間質(zhì)性改變12例，多發(fā)斑片狀密度增高實變影6例，雙肺彌漫性毛玻璃狀、網(wǎng)狀、索條樣高密度影20例，合并胸腔積液5例?！皶炤喺鳌笨勺鳛榍咕腥镜脑缙谠\斷提示，也標志著活性真菌的存在[7];“暈輪征”的病理基礎(chǔ)是出血性梗死灶周圍肺泡內(nèi)出血，在免疫低下患者中高度提示肺曲霉菌屬感染?！翱諝獍朐抡鳌笔怯捎诎准毎尫诺鞍追纸饷甘箟乃牢镔|(zhì)再吸收，導(dǎo)致在壞死物質(zhì)和周圍結(jié)構(gòu)之間出現(xiàn)半月形的透亮環(huán)，被認為是白細胞數(shù)量和功能恢復(fù)的標志，如缺乏往往提示惡性血液病療效不佳。結(jié)節(jié)和斑片狀實變影的病理基礎(chǔ)是真菌菌絲浸潤和阻塞小或中等肺動脈，導(dǎo)致肺組織梗死。

近年來血清GM試驗的推廣應(yīng)用提高了肺曲霉菌的早期診斷率，尤其對中性粒細胞缺乏的宿主的侵襲性曲霉菌屬感染的敏感性和特異性均較高，有重要的輔助診斷價值。因此，GM和CT結(jié)合可提高侵襲性肺曲霉菌病的診斷效率，以便盡早開始抗真菌治療，延長患者的生存期。本組治療有效的45例患者，隨體溫及臨床癥狀的好轉(zhuǎn)，GM值逐漸下降;4例無效的患者，GM值持續(xù)陽性。因此，動態(tài)監(jiān)測GM有助于指導(dǎo)臨床治療。

卡泊芬凈具有良好的抗真菌活性，屬于體外廣譜抗真菌藥物，對各類真菌感染有良好的療效[8]。卡泊芬凈通過破壞真菌細胞壁的合成影響真菌細胞的完整性，促使藥物發(fā)揮作用。但由于哺乳動物的細胞無細胞壁，故卡泊芬凈對人體的影響較小[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性血液病合并IPA感染患者使用卡泊芬凈治療有良好的治療作用，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，不良反應(yīng)癥狀較輕。

綜上所述，卡泊芬凈的安全性和有效性較好，不良反應(yīng)少，有很好的抗真菌活性，可在惡性血液病合并IPA感染的治療中作為一線用藥。

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CLINICAL ANALYSIS OF CASPOFUNGIN IN TREATMENT OF HEMATOLOGICAL MALIGNANCIES COMBINED INVASIVE PULMONARY ASPERGILLOSIS INFECTION

LIANG Li, SHEN Xu-liang, ZHANG Mei-xiang, et al
(Department of Hematology, Peace Hospital Affiliated to Changzhi Medical College, Shanxi Changzhi 046000, China)

Objective:To evaluate the clinical efficacy and safety of caspofungin in treatment of hematological malignancies combined invasive pulmonary aspergillosis (IPA) infection.Methods:49 hematological malignancies combined IPA infection patients (2008.1-2012.12) that were diagnosed by CT and galactomannan test were treated with caspofungin. The clinical eff i cacy and safety of caspofungin were evaluated according to clinical curative effect standard.Results:The total effective rate of 49 patients was 91.84% (45/49) after caspofungin treatment; and the incidence of drug related adverse events was 18.37% (9/49).Conclusions:Caspofungin has good antifungal activity, and it is a safe and effective drug for treating hematological malignancies combined IPA infection.

Caspofungin; Hematological malignancies; Invasive pulmonary aspergillosis; Infection

R978.1

A

1004-6879(2014)01-0026-03

2013-06-28)