《中醫(yī)診斷學(xué)》問(wèn)診 “四步”教學(xué)法實(shí)踐與思考

潘豐滿 （長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434023）

中醫(yī)診斷學(xué)是中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的主干課程，是聯(lián)系中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床各科之間的橋梁課程。望、聞、問(wèn)、切四種中醫(yī)診法是中醫(yī)診察病人、收集病情資料的基本方法，是中醫(yī)診斷學(xué)的重要內(nèi)容，也是中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合學(xué)生必備的基本技能?！皢?wèn)診常為其他診法的先導(dǎo)，……臨床上很多屬于其他三診的內(nèi)容，往往也是通過(guò)詢問(wèn)病人或陪診者獲得的”［1］。因此，加強(qiáng)問(wèn)診訓(xùn)練，對(duì)于學(xué)生學(xué)好中醫(yī)診斷方法及臨床診治疾病具有重要意義。筆者在《中醫(yī)診斷學(xué)》問(wèn)診實(shí)踐教學(xué)中，探索了 “四步”教學(xué)法，收到了較好的效果。

1 教學(xué)實(shí)踐

1.1 觀看問(wèn)診教學(xué)錄像，初步學(xué)習(xí)問(wèn)診模式

盡管課堂教學(xué)中講述了問(wèn)診意義、方法及中醫(yī)問(wèn)診的具體內(nèi)容，但是學(xué)生學(xué)習(xí)此節(jié)內(nèi)容時(shí)，缺乏相關(guān)病、證、癥知識(shí)的支撐，即整體醫(yī)學(xué)知識(shí)面較窄，實(shí)際問(wèn)診時(shí)常常有面對(duì)患者存在畏懼的心理、找不到提問(wèn)的頭緒、問(wèn)診缺乏條理、問(wèn)診內(nèi)容不全面、缺乏問(wèn)診技巧等諸多問(wèn)題。因此，在問(wèn)診實(shí)踐教學(xué)中，首先要加強(qiáng)問(wèn)診規(guī)范與模式的學(xué)習(xí)，即 “以看為主”。我們?cè)趩?wèn)診實(shí)踐教學(xué) “看”的環(huán)節(jié)中，主要讓學(xué)生觀看四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)科教學(xué)辦公室錄制的《成人問(wèn)診病例示教》、《問(wèn)診技巧》教學(xué)片，讓學(xué)生既學(xué)習(xí)了執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試問(wèn)診的內(nèi)容及規(guī)范，又初步學(xué)習(xí)了臨床問(wèn)診模式。在學(xué)生觀看視頻的過(guò)程中，帶教老師結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診特點(diǎn)，對(duì)教學(xué)片中所缺乏的中醫(yī)知識(shí)進(jìn)行必要的補(bǔ)充講解。這種西為中用、看講結(jié)合、以看為主的問(wèn)診實(shí)踐教學(xué)，讓學(xué)生對(duì)中醫(yī)問(wèn)診模式與規(guī)范有了初步的感性認(rèn)識(shí)。

1.2 醫(yī)院臨床見(jiàn)習(xí)，初步接觸問(wèn)診過(guò)程

通過(guò)觀看問(wèn)診教學(xué)視頻，學(xué)生對(duì)問(wèn)診模式有了初步了解的基礎(chǔ)上，教師利用周末時(shí)間帶領(lǐng)學(xué)生到我校中醫(yī)臨床學(xué)院的病房臨床見(jiàn)習(xí)，即進(jìn)入第二步 “看練結(jié)合”環(huán)節(jié)。通過(guò)課間臨床見(jiàn)習(xí)，一方面可以讓學(xué)生直接觀察臨床醫(yī)生的問(wèn)診過(guò)程，學(xué)習(xí)問(wèn)診的方法與注意事項(xiàng)；另一方面可以通過(guò)讓學(xué)生初次嘗試詢問(wèn)病人，切實(shí)體會(huì)與病人交流需要的溝通技巧，直面問(wèn)診過(guò)程中出現(xiàn)的條理不清、問(wèn)診內(nèi)容不全、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的正確運(yùn)用等問(wèn)題。通過(guò)臨床見(jiàn)習(xí)，“看”與 “練”有機(jī)結(jié)合，學(xué)生對(duì)臨床問(wèn)診有了進(jìn)一步的感性認(rèn)識(shí)，同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)各自問(wèn)診過(guò)程中存在的諸多不足，以便課后復(fù)習(xí)思考，加以彌補(bǔ)。

1.3 學(xué)生模擬診療，積累問(wèn)診經(jīng)驗(yàn)

如何在短時(shí)間內(nèi)，盡可能多地準(zhǔn)確、全面掌握患者病情，這需要問(wèn)診者掌握一定的技巧和長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，逐步積累經(jīng)驗(yàn)［2］。南方醫(yī)科大學(xué)段新芬等老師開(kāi)展了 “標(biāo)準(zhǔn)化病人 （Simulated Patient，SP）在中醫(yī)診斷學(xué)問(wèn)診中的應(yīng)用”研究，收到了較好效果［3］。雖然SP能逼真地復(fù)制真實(shí)臨床情況，發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者等多種功能［4］，但是，SP無(wú)法模擬大部分中醫(yī)病理狀態(tài)；SP的選取多是非醫(yī)學(xué)出身，為他們行中醫(yī)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)又絕非短期可以形成；SP考核與傳統(tǒng)考核方式相比需要更多的人力、物力和財(cái)力的投入［3］，使得中醫(yī)SP的發(fā)展存在嚴(yán)重的缺陷和不足［5］。在不具備利用中醫(yī)SP進(jìn)行問(wèn)診訓(xùn)練的情況下，筆者開(kāi)展了學(xué)生模擬問(wèn)診訓(xùn)練實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，即在觀看問(wèn)診教學(xué)片、臨床見(jiàn)習(xí)初步體會(huì)問(wèn)診過(guò)程的基礎(chǔ)上，問(wèn)診實(shí)踐教學(xué)進(jìn)入第三步 “以練為主”的學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)。此教學(xué)過(guò)程與新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院的巴哈爾·哈德?tīng)柕壤蠋熼_(kāi)展的 “學(xué)生模擬診療”教學(xué)法［6］相似，即由老師提供臨床常見(jiàn)、大部分同學(xué)曾患過(guò)的風(fēng)寒型、風(fēng)熱型感冒、咳嗽4個(gè)病例資料，將學(xué)生分成4大組，每大組提供一個(gè)病例資料，供學(xué)生預(yù)習(xí)并設(shè)計(jì)問(wèn)診過(guò)程。每大組中2人組成1個(gè)小組，其中1人模擬醫(yī)生，另1人模擬病人，根據(jù)病歷資料進(jìn)行問(wèn)診模擬訓(xùn)練，并在1次問(wèn)診結(jié)束后2人進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換繼續(xù)問(wèn)診訓(xùn)練。其后，由每大組推薦較好的1個(gè)小組在全班進(jìn)行模擬問(wèn)診演示，由教師和同學(xué)共同評(píng)價(jià)，最后由教師小結(jié)。此過(guò)程以學(xué)生 “練”為主，教師起到觀察、提醒、啟發(fā)等輔助作用。通過(guò)學(xué)生問(wèn)診模擬訓(xùn)練，讓學(xué)生學(xué)習(xí)了如何接診病人、如何采集和記錄病史資料，積累了問(wèn)診經(jīng)驗(yàn)。學(xué)生通過(guò)將所學(xué)知識(shí)靈活、系統(tǒng)地應(yīng)用于整個(gè)問(wèn)診訓(xùn)練中，同時(shí)也使學(xué)生的辨證思維能力得到了良好的鍛煉。這一過(guò)程可以使學(xué)生在問(wèn)診訓(xùn)練過(guò)程中，將書(shū)本知識(shí)內(nèi)化為自己頭腦中的問(wèn)診知識(shí)，使之初步上升到理性認(rèn)識(shí)階段。

1.4 跟隨導(dǎo)師臨床，強(qiáng)化問(wèn)診訓(xùn)練

問(wèn)診實(shí)踐教學(xué)在《中醫(yī)診斷學(xué)》課程學(xué)習(xí)期間，學(xué)生主要通過(guò) “以看為主”、“看練結(jié)合”、“以練為主”三個(gè)階段的學(xué)習(xí)，積累了一定的問(wèn)診經(jīng)驗(yàn)。然而要做到熟練問(wèn)診、靈活自如，則非一時(shí)之力、一日之功，所謂 “熟讀王叔和，不如臨證多”。因此，學(xué)生在大二上學(xué)期《中醫(yī)診斷學(xué)》課程結(jié)束后，四診訓(xùn)練與臨床實(shí)習(xí)脫節(jié)之時(shí)，我們?cè)诖蠖聦W(xué)期開(kāi)展了學(xué)生導(dǎo)師制教學(xué)活動(dòng)。通過(guò)師生雙向選擇，為學(xué)生配備了臨床醫(yī)生作為導(dǎo)師，使學(xué)生有機(jī)會(huì)繼續(xù)跟隨導(dǎo)師在門(mén)診或病房進(jìn)行診療活動(dòng)，不斷強(qiáng)化問(wèn)診及其他診療技術(shù)的訓(xùn)練，保證了中醫(yī)四診訓(xùn)練的完整性與持續(xù)性。此階段為問(wèn)診實(shí)踐教學(xué)的第四步——延續(xù)階段，即以強(qiáng)化提高為主。通過(guò)多臨床、反復(fù)臨床、反復(fù)實(shí)踐，學(xué)生的中醫(yī)四診綜合運(yùn)用能力得到了強(qiáng)化與提高，為學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，乃至將來(lái)成為一名合格的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)生打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 思考

2.1 多種實(shí)踐教學(xué)形式結(jié)合，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

如觀看《成人問(wèn)診病例示教》、《問(wèn)診技巧》兩個(gè)問(wèn)診教學(xué)片，是在問(wèn)診理論課教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行，是問(wèn)診知識(shí)由理論到實(shí)踐的第一次轉(zhuǎn)化，學(xué)生興趣濃厚，而且內(nèi)容緊密結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐考試內(nèi)容，學(xué)生觀看認(rèn)真。而第一次到醫(yī)院臨床見(jiàn)習(xí)，則是學(xué)生第一次與病人 “親密”接觸，既有強(qiáng)烈的新鮮感，又有一定的知識(shí)不足的恐懼感，正是這樣的感覺(jué)讓學(xué)生充滿求知欲望，普遍興趣濃厚。學(xué)生之間的問(wèn)診模擬訓(xùn)練，則是一種讓學(xué)生主動(dòng)參與教學(xué)的較為新穎的教學(xué)法，它避免了與真實(shí)病人接觸過(guò)程中可能出現(xiàn)的尷尬局面，讓問(wèn)診形式變得更靈活多樣，同時(shí)通過(guò) “病人”與 “醫(yī)生”角色互換，讓同學(xué)們體會(huì)了醫(yī)生與患者各自的不易，更加珍惜學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，更加關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者。導(dǎo)師制跟師臨床學(xué)習(xí)訓(xùn)練，更是突破了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，使中醫(yī)診斷知識(shí)的學(xué)習(xí)持續(xù)化。多臨床、反復(fù)臨床，讓學(xué)生有更多接觸病人、學(xué)習(xí)中醫(yī)知識(shí)的機(jī)會(huì)，大量的臨床有效案例，更可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的熱情。從平時(shí)提問(wèn)、課程作業(yè)、課程考試成來(lái)看，學(xué)生成績(jī)普遍良好，這與教學(xué)形式的新穎性、多樣性是密不可分的。

2.2 中醫(yī)問(wèn)診實(shí)踐教學(xué)需要循序漸進(jìn)，逐步提高學(xué)生的實(shí)踐能力

冰凍三尺，非一日之寒。問(wèn)診知識(shí)的積累以及從理論到實(shí)踐的過(guò)程，需要逐層深入、循序漸進(jìn)。根據(jù)本校的教學(xué)資源條件，探索 “四步”問(wèn)診實(shí)踐教學(xué)法，從 “以看為主”到 “看練結(jié)合”，讓學(xué)生對(duì)問(wèn)診過(guò)程的了解從書(shū)面知識(shí)到初步接觸病人的感性認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步的 “以練為主”和 “強(qiáng)化提高”階段的實(shí)踐教學(xué)，則是通過(guò)不同教學(xué)形式讓學(xué)生得到可持續(xù)發(fā)展的實(shí)踐訓(xùn)練，讓學(xué)生的問(wèn)診及其他診查能力得到逐步提高，既避免了課程結(jié)束診斷訓(xùn)練停止的尷尬局面，又讓學(xué)生有足夠的時(shí)間消化、吸收相關(guān)知識(shí)，提高問(wèn)診臨床實(shí)踐能力。

總之，中醫(yī)診斷學(xué)是一門(mén)應(yīng)用性、實(shí)踐性、技術(shù)性很強(qiáng)的課程，問(wèn)診作為學(xué)生必須掌握的四診主要內(nèi)容之一，需要教師積極探索合適的教學(xué)方式，讓學(xué)生積極參與并反復(fù)實(shí)踐，才能使學(xué)生真正掌握所學(xué)的知識(shí)，做到問(wèn)診條理清晰、語(yǔ)言規(guī)范、內(nèi)容完整。

［1］王天芳，李洪娟 .關(guān)于改進(jìn)中醫(yī)診斷學(xué) “問(wèn)診”內(nèi)容與方法的思考 ［J］.中醫(yī)教育，2004，23（1）：52－54.

［2］郭麗娃，范曄，張紅月 .中醫(yī)診斷學(xué)四診教學(xué)模式的探索 ［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2009（增刊）：245－247.

［3］段新芬，劉曉偉，曲宏達(dá)，等 .標(biāo)準(zhǔn)化病人在中醫(yī)診斷學(xué)問(wèn)診中的應(yīng)用與反思 ［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（29）：3821－3823.

［4］Lonneke L，van Dalen J，Rethans J.Performance－related stress symptoms in simulated patients ［J］.Medical Education，2004，（38）：1089－1094.

［5］鐘玉杰，王敏，李勤 .從10年文獻(xiàn)回顧分析我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的發(fā)展 ［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（3）：259－261.

［6］巴哈爾·哈德?tīng)?，王曉林，烏莉婭·沙衣提 .“學(xué)生模擬診療”教學(xué)法在問(wèn)診實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的嘗試 ［J］.新疆中醫(yī)藥，2009，27（6）：63－65.