腹腔鏡在闌尾切除中的臨床應(yīng)用分析

陳 胤，賀 旭

（中國人民解放軍三二四醫(yī)院普外科，重慶400042）

傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)取右下腹麥氏切口，術(shù)野局限，對整個腹腔情況缺乏有效探查，一旦闌尾炎癥與臨床不符合，擴創(chuàng)探查的創(chuàng)傷就非常巨大，雖可采用腹直肌旁切口，但探查的代價仍比較大［1］，為病患帶來不必要的創(chuàng)傷。并且傷口存在一定感染率，術(shù)后腸粘連較重，而腹腔鏡闌尾切除有效的彌補了以上不足［2］。本科于2007年1月至2012年12月，共完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)524例，取得良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本科2007年1月至2012年12月共完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)524例，其中，男345例，女性179例，年齡18～74歲；慢性闌尾炎25例，急性化膿性闌尾炎342例，壞疽性闌尾炎145例，誤診12例（膽囊結(jié)石2例，右側(cè)子宮附件囊腫1例，上消化道穿孔9例）。

1.2 方法 麻醉均選擇靜脈復(fù)合全麻，手術(shù)臺左傾斜10°～30°，頭側(cè)傾斜10°～30°，具體視術(shù)野顯露情況而定。采用3孔法：臍旁建立1.0cm戳孔，為腹腔鏡觀察孔，根據(jù)闌尾根部所在建立臍右側(cè)1.0cm主操作孔及恥骨聯(lián)合與臍之間0.5cm輔助操作孔，遵循闌尾根部與操作孔距離約10.0～15.0cm，3孔之間距離10.0～15.0cm。闌尾系膜用超聲刀切斷，闌尾殘端以hemolok夾夾閉，殘端以電凝燒灼，不作荷包縫合。闌尾由主操作孔取除，根據(jù)闌尾炎癥程度、腹腔滲出情況，放置引流管，主操作孔引出。3個戳孔均以絲線縫合皮膚。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間 腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)時間20～60min，平均40min。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 腹腔鏡下完成闌尾切除病例術(shù)后24h肛門排氣125例，其余均在72h內(nèi)排氣；所有腹腔鏡完成手術(shù)病例均為住院24h內(nèi)急診手術(shù)，平均住院時間3～5d。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 所有腹腔鏡完成手術(shù)的病例無術(shù)后出血、傷口感染、殘端瘺、殘珠炎、腹腔殘余感染等相關(guān)并發(fā)癥。

2.4 誤診情況 誤診病例12例，其中膽囊結(jié)石2例，肝膽外科醫(yī)師上臺完成膽囊切除術(shù)；右側(cè)子宮附件囊腫1例，請婦產(chǎn)科醫(yī)師上臺完成腹腔囊腫摘除術(shù)；上消化道穿孔9例，明確診斷后隨即行上腹部正中切口開腹手術(shù)，處理消化道穿孔。

2.5 中轉(zhuǎn)開腹情況 中轉(zhuǎn)開腹14例，消化道穿孔病例均中轉(zhuǎn)開腹。闌尾根部穿孔病例，取右下腹切口經(jīng)腹，行楔行切除盲腸壁，絲線縫合，術(shù)后延長禁食時間。

3 討 論

急性闌尾炎是普通外科常見疾病，闌尾切除術(shù)為普通外科醫(yī)師的基本常規(guī)手術(shù)之一。手術(shù)難度小，但急性闌尾炎術(shù)前不能確診，所有術(shù)前的檢查均只能作為參考，最終確診只能通過手術(shù)［3－4］。因此急性闌尾炎存在一定的誤診率，進腹后再探查往往給患者帶來額外的創(chuàng)傷?，F(xiàn)如今腹腔鏡手術(shù)已日趨成熟，但在闌尾切除術(shù)中仍未能廣泛應(yīng)用，因為腹腔鏡的微創(chuàng)效果與傳統(tǒng)手術(shù)相比并不明顯，并且費用相對來說較高。本科室從2007年1月開始大量開展腹腔鏡闌尾切除術(shù)，認為腹腔鏡闌尾切除與傳統(tǒng)手術(shù)相比在以下幾方面存在明顯的優(yōu)勢。

3.1 無術(shù)額外創(chuàng)傷 術(shù)前診斷不能明確，但手術(shù)指征具備，腹腔鏡手術(shù)不會給病患造成額外的創(chuàng)傷。腹腔鏡手術(shù)的視野是整個腹腔，并且可進鏡明確診斷后在行下一步手術(shù)，不會給患者帶來額外的創(chuàng)傷，減少不必要的醫(yī)療糾紛［5－6］。作者遇到的2例膽囊結(jié)石病例，患者存在典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，腹部體查以右下腹體征最重，術(shù)前腹部B超見膽囊結(jié)石，完善術(shù)前檢查后則行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中證實膽囊明顯充血、腫脹，而右下腹較多滲液，闌尾輕微充血，考慮系膽囊炎性滲液從結(jié)腸旁溝流至右下腹出現(xiàn)典型闌尾炎發(fā)作的癥狀。若采用傳統(tǒng)的手術(shù)方式，即便是采用右下腹腹直肌切口也會造成患者額外的創(chuàng)傷。

3.2 充分清洗腹腔 腹腔鏡闌尾切除手術(shù)能在直視下吸凈腹腔的炎癥滲液，并且能沖洗腹腔。術(shù)后炎癥迅速得到控制，并且有效地避免術(shù)后腹腔殘余感染的發(fā)生［7－8］。

3.3 術(shù)后腹腔粘連輕 傳統(tǒng)的闌尾炎手術(shù)比較棘手的術(shù)后并發(fā)癥為粘連性腸梗阻，一旦出現(xiàn)粘連性腸梗阻往往反復(fù)發(fā)作，給病患帶來巨大的痛苦和經(jīng)濟負擔［9］。腹腔鏡手術(shù)本身就有粘連輕的優(yōu)勢，因為腹腔鏡手術(shù)腹壁創(chuàng)傷小，減少對組織的切割損傷和縫線反應(yīng)，可減少腹壁下粘連；腹內(nèi)創(chuàng)傷相對較小，腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)相對較輕，出血、炎癥滲液較少［10－11］。

3.4 傷口感染發(fā)生率低 作者完成的所有腹腔鏡闌尾切除術(shù)，均無傷口感染發(fā)生。腹壁傷口小，完成氣腹后腹壁與術(shù)野分開，切口污染小，并且闌尾套入戳卡內(nèi)取出，進一步減輕對腹壁傷口的污染［12］。

傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)本身創(chuàng)傷并不大，并且大多數(shù)預(yù)后良好，因此腹腔鏡闌尾切除術(shù)并不能如腹腔鏡膽囊切除一樣完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)術(shù)式。但作者認為對于診斷不明確的高度懷疑闌尾炎的病例，腹腔鏡手術(shù)可作為首選［13－14］。當然術(shù)前必要的檢查、診斷是必需的，因為腹腔鏡手術(shù)必須具備手術(shù)指征。目前腹腔鏡闌尾切除術(shù)仍不能很好地處理根部穿孔的闌尾炎，但作者認為隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟、先進的腹腔鏡設(shè)備的研發(fā)，該障礙終能被突破。同時腹腔鏡闌尾切除術(shù)不容易形成粘連；對胃腸道干擾較小，術(shù)后腸功能恢復(fù)較快［15］。

［1］吳鋼，蔡端.急性闌尾炎誤診分析［J］.上海醫(yī)學(xué)，2002，25（7）：440－441.

［2］王永軍，段華.腹腔鏡粘連與腹腔鏡手術(shù)治療粘連的研究現(xiàn)狀［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，7（5）：214.

［3］陳曦.23例肥胖患者行腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療體會［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（3）：375.

［4］Simillis C，Symeonides P，Shorthouse AJ，et al.A meta－analysis comparing conservative treat－ment versus acute appendectomy for complicated appendicitis（abscess or phlegmon）［J］.Surgery，2010，147：818－829.

［5］Pokala N，Sadhasivam S，Kiran RP，et al.Complicated appendicitis－is the laparoscopic approach appropriate？A comparative study with the open approach：outcome in a community hospital setting［J］.Am Surg，2007，73（8）：727－741.

［6］Yau KK，Siu WT，Tang CN，et al.Laparaoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis［J］.J Am Coll Surg，2007，205（1）：60－65.

［7］Li X，Zhang J，Sang L，et al.Laparoscopic versus conventional appendectomy－a meta－analysis of randomized controlled trials［J］.BMC Gastroenterol，2010，10：129.

［8］Sauerland S，Jaschinski T，Nergebauer EA.Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis［J］.Cochrane Database Syst Rev，2010（10）：CD001546.

［9］Vittinmberga FJ，F(xiàn)oley DP，Meyers WC，et al.Laparoscopic surgery and the systemic immune iresponse［J］.Ann Surg，1998，227（3）：326－334.

［10］Schwenk W，Jacobi C，Manamann U，et al.Inflammatory response after laparoscopic and conv－entional colorecatal resections：results of a prospective randomized trial［J］.Langenbeck′s Arch Surg，2000，385（1）：2－9.

［11］Kirshtein B，Bayme M，Domchik S，et al.Complicated appendicitis：Laparoscopic or cnventi－onal surgery ［J］.World J Surg，2007，31（4）：744－749.

［12］Katsuno G，Nagakari K，Yoshikawa S，et al.Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis：a comparison with open appendectomy［J］.World J Surg，2007，33（2）：208－214.

［13］王維志，姚繼勇，康宗益.腹腔鏡闌尾切除術(shù)308例報告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（6）：585.

［14］鄒新.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎的臨床療效比較［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（11）：25－26.

［15］冉鋒.腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)療效比較［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2006，35（8）：767－768.