重型顱腦損傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)臨床研究進(jìn)展

王 康,孫曉川,劉 科

創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBI)在世界范圍內(nèi)是致死、致殘的主要原因。隨著CT技術(shù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的廣泛應(yīng)用，生命支持技術(shù)等的發(fā)展，重型顱腦損傷死亡率呈下降趨勢(shì)，資料顯示，1970～1990年20年間，重型顱腦損傷患者死亡率每10年下降9%[1]。特別是美國(guó)顱腦損傷救治指南(1996，2000，2007)及歐洲顱腦損傷救治指南(1997)發(fā)布后，強(qiáng)調(diào)了顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和規(guī)范化治療，重型顱腦損傷患者死亡率從上世紀(jì)80年代的40%左右降到目前的20%左右[2]。目前，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)已成為顱腦損傷救治中最重要的手段之一，但近年來(lái)，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)重型顱腦損傷的臨床價(jià)值有不同的意見(jiàn)，本文就重型顱腦損傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 重型顱腦損傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的積極意義

重型顱腦損傷后，顱內(nèi)壓增高有時(shí)難以用神經(jīng)功能檢查來(lái)預(yù)測(cè)，且顱內(nèi)壓往往隨時(shí)間動(dòng)態(tài)變化，因此，連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)就顯得十分必要。并且，神經(jīng)功能檢查有其局限性，靈敏度差，往往滯后； 格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)也不能準(zhǔn)確地反映重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓情況。20世紀(jì)60年代，Lundberg等[3-5]的開(kāi)創(chuàng)性工作為現(xiàn)代顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)奠定了基礎(chǔ)，確立了腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)作為一種安全的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方式而被接受，并描述了不同波型與顱內(nèi)病變的關(guān)系。他描述了顱內(nèi)壓由25mmHg升至75mmHg時(shí)的特征波-A波，這可能是腦疝形成早期的信號(hào)。自此，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)逐漸開(kāi)始應(yīng)用于重型顱腦損傷的救治。

近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床試驗(yàn)得出結(jié)論： 顱腦損傷后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可改善預(yù)后。Farahvar等[6]統(tǒng)計(jì)了1 446名重型顱腦損傷患者，其中1 202名患者進(jìn)行了有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，244名患者未進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，比較兩組患者2周后死亡率，結(jié)果表明顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組2周后死亡率明顯降低。Alali等[7]分析了來(lái)自美國(guó)及加拿大的155家醫(yī)院的10 628例重型顱腦損傷患者臨床資料，結(jié)果表明顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)病例中，院內(nèi)死亡率更低，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可顯著降低重型顱腦損傷后死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此，更加廣泛的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是必要的。Talving等[8]的一項(xiàng)前瞻性觀察研究結(jié)果表明顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組較未監(jiān)測(cè)組院內(nèi)死亡率明顯降低，同時(shí)因腦疝而導(dǎo)致的死亡率未監(jiān)測(cè)組較監(jiān)測(cè)組明顯較高。一項(xiàng)對(duì)1970年以來(lái)的臨床試驗(yàn)的Meta分析結(jié)果表明： 創(chuàng)傷性顱腦損傷患者進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)相對(duì)于未進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者，死亡率下降12%，取得較好療效的患者亦多出6%[9]。一個(gè)基本觀點(diǎn)是： 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是診斷顱內(nèi)高壓最迅速、客觀和準(zhǔn)確的方法，也是觀察病人病情變化、早期診斷、判斷手術(shù)時(shí)機(jī)、指導(dǎo)臨床藥物治療、判斷和改善預(yù)后的重要手段。由于其安全性、相對(duì)較低的并發(fā)癥，早期、連續(xù)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)則顯得十分必要。在大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家的創(chuàng)傷中心，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)已逐漸成為重型顱腦損傷患者的治療標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)行的美國(guó)顱腦損傷救治指南中，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)亦被推薦使用。

2 顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)存在爭(zhēng)議的問(wèn)題

盡管在重型顱腦損傷中患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是必要的，但其有效性仍缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)，尚存在諸多爭(zhēng)議[10]，如數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及感染、出血、腦脊液漏等風(fēng)險(xiǎn)。Cremer等[11]回顧性分析了兩個(gè)Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷中心(A中心及B中心)的病例，僅B中心67%的患者進(jìn)行了顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，最終，Cremer等并沒(méi)有找到顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)改善重型顱腦損傷患者預(yù)后的證據(jù)。Shafi等[12]回顧性分析了1 646名重型顱腦損傷患者臨床資料，將其分成顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組及未監(jiān)測(cè)組，結(jié)果顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組在死亡率，出院時(shí)的神經(jīng)功能障礙程度甚至更差。

Cremer等[11]和Shafi等[12]的研究均缺乏一些關(guān)鍵的關(guān)于人口混雜因素的詳細(xì)信息，既不是隨機(jī)對(duì)照研究，也缺乏對(duì)治療方案的充分描述。盡管如此，這些報(bào)道卻有助于提醒我們顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在改善預(yù)后方面證據(jù)的不足。長(zhǎng)期以來(lái)，神經(jīng)外科醫(yī)生一直致力于尋找一種前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，以便能夠獲取顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)改善重型顱腦損傷患者預(yù)后的直接證據(jù)。最近，Chesnut等[13]提出了一項(xiàng)研究方案 (BEST:TRIP) ，以便確定顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的有效性，并據(jù)此在拉丁美洲完成了一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其結(jié)果發(fā)表在2012年12月的《新英格蘭雜志醫(yī)學(xué)版》上[14]。在這項(xiàng)試驗(yàn)中，根據(jù)美國(guó)顱腦損傷救治指南，324例13歲以上，符合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)條件的被收治入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)的重型顱腦損傷患者被隨機(jī)分成兩組： 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組及影像學(xué)-臨床檢驗(yàn)組。以生存時(shí)間，意識(shí)障礙程度，傷后3個(gè)月及6個(gè)月的神經(jīng)功能狀態(tài)以及傷后6個(gè)月的神經(jīng)心理狀態(tài)等作為主要指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)其預(yù)后，以NICU治療時(shí)間等作為次要指標(biāo)。其結(jié)果表明： 兩組患者之間的主要預(yù)后指標(biāo)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者由此得出結(jié)論： 對(duì)于重型顱腦損傷患者，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下的治療并不優(yōu)越于基于影像學(xué)及臨床檢驗(yàn)學(xué)的治療。Chesnut等[14]的研究中，對(duì)于如何管理兩組病人均有詳細(xì)的說(shuō)明，作者有大量的臨床經(jīng)驗(yàn)以制定合理的治療方案，在缺乏顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上提出的降顱內(nèi)壓治療方案也比較健全。試驗(yàn)過(guò)程較嚴(yán)謹(jǐn)： 人員的培訓(xùn)，試驗(yàn)過(guò)程的監(jiān)督、安全性、數(shù)據(jù)驗(yàn)證等均根據(jù)很高的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)劃。隨機(jī)“否認(rèn)”對(duì)患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)治療的道德問(wèn)題也得到了很好的解決。

值得注意的是，F(xiàn)arahvar等[6]的研究中顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組及未監(jiān)測(cè)組(ICP監(jiān)測(cè)組死亡率為19.6%，未監(jiān)測(cè)組為33.2%)。與BEST:TRIP研究組中兩組患者的死亡率相似。但與之相反，F(xiàn)arahvar的試驗(yàn)結(jié)果卻表明： 兩組患者之間死亡率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，作者因此認(rèn)為顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組的預(yù)后優(yōu)于未監(jiān)測(cè)組。

BEST:TRIP研究的外部效度值得商榷，由此可能導(dǎo)致整個(gè)試驗(yàn)結(jié)果的可靠性降低。該項(xiàng)研究分別在拉丁美洲的5個(gè)醫(yī)學(xué)中心實(shí)施。事實(shí)上，即使是在頂級(jí)的醫(yī)學(xué)中心間也很難做到實(shí)際治療方案的一致性。Lingsma等[15]對(duì)美國(guó)及歐洲各個(gè)醫(yī)學(xué)中心的重型顱腦損傷患者預(yù)后差異性的研究表明，不同醫(yī)學(xué)中心間重型顱腦損傷患者的預(yù)后出現(xiàn)不良后果的概率有很大的差別，在歐洲甚至?xí)_(dá)到3.8倍。治療方案的不同可能會(huì)發(fā)生在各個(gè)中心之間，有時(shí)各個(gè)中心的內(nèi)部也可能會(huì)出現(xiàn)治療方案的差異，因此各個(gè)中心間患者預(yù)后會(huì)出現(xiàn)較大的差異。另一方面，在發(fā)達(dá)國(guó)家，其院前急救系統(tǒng)更加先進(jìn)，重型顱腦損傷患者絕大多數(shù)通過(guò)救護(hù)車(chē)送至創(chuàng)傷中心，而在本項(xiàng)研究中，這一數(shù)字僅為45%[16]。

Hartl和Stieg[17]對(duì)BEST:TRIP這項(xiàng)研究提出了疑問(wèn)，在玻利維亞及厄瓜多爾這樣的發(fā)展中國(guó)家取得的研究結(jié)果是否同樣適用于如美國(guó)、歐洲等醫(yī)學(xué)高度發(fā)達(dá)的國(guó)家。并且對(duì)該研究的治療過(guò)程亦提出了不同的看法，他們認(rèn)為本研究過(guò)程中出現(xiàn)的長(zhǎng)時(shí)間的低灌注壓及重度過(guò)度通氣、大劑量巴比妥類(lèi)藥物、高滲鹽水的使用(兩組患者差異性明顯)及營(yíng)養(yǎng)支持的不足均可能導(dǎo)致相關(guān)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，影響試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。而這些治療方式或治療過(guò)程中出現(xiàn)的低灌注壓、營(yíng)養(yǎng)不足等均為應(yīng)當(dāng)避免的因素。另一方面，在BEST：TRIP這項(xiàng)研究中，缺乏動(dòng)脈壓相關(guān)數(shù)據(jù)。而動(dòng)脈壓是判斷重型顱腦損傷患者預(yù)后的最重要的預(yù)測(cè)因素之一[18]， 并且動(dòng)脈壓也是唯一一項(xiàng)可被治療所直接影響的變量。

另一項(xiàng)對(duì)BEST:TRIP研究關(guān)注的問(wèn)題是顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的一個(gè)重要優(yōu)勢(shì)是可行腦脊液引流，從而達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的，有時(shí)這可能會(huì)挽救患者生命或者進(jìn)行腦保護(hù)治療。常規(guī)開(kāi)放腦脊液外引流的創(chuàng)傷中心，顱腦損傷患者死亡率明顯較不行或偶爾行腦室穿刺外引流的中心低[2]。而在BEST:TRIP這項(xiàng)研究中，兩組患者之間在行腦脊液引流方面并沒(méi)有顯著差異，這可能會(huì)影響本試驗(yàn)的結(jié)果。

盡管如此，BEST:TRIP研究的結(jié)果表明，在某些特定環(huán)境下，完善的神經(jīng)外科護(hù)理，及時(shí)的影像學(xué)檢查，積極的神經(jīng)保護(hù)治療在減輕腦水腫、防止二次腦損傷方面可能會(huì)達(dá)到與顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)相同的效果。盡管很多作者對(duì)Chesnut等[14]的研究提出了疑問(wèn)，但正如作者所言，作者既不反對(duì)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的價(jià)值，也沒(méi)有對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷的積極治療提出質(zhì)疑，而是希望以此對(duì)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的價(jià)值在重型顱腦損傷的多模式現(xiàn)代治療中能有一個(gè)更清晰準(zhǔn)確的定位。而該試驗(yàn)結(jié)果也表明，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組患者接受NICU治療時(shí)間較未監(jiān)測(cè)組明顯降低，由此說(shuō)明顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可能會(huì)是一種更高效的治療方式。

3 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與其他治療和檢查手段結(jié)合對(duì)重型顱腦損傷的臨床價(jià)值

3.1顱腦損傷后CT計(jì)分與顱內(nèi)壓的相關(guān)性研究 重型顱腦損傷后，顱腦CT計(jì)分方式主要包括Marshall計(jì)分[19]及Rotterdam計(jì)分[20]。一般認(rèn)為，顱內(nèi)壓增高可能導(dǎo)致腦池、腦室系統(tǒng)受壓、中線結(jié)構(gòu)移位等影像學(xué)改變。但是，目前有研究對(duì)CT等影像學(xué)表現(xiàn)與顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值是否具有良好的相關(guān)性仍存有懷疑。Inaba等[21]分析了47例閉合性顱腦損傷患者顱腦CT特點(diǎn)與顱內(nèi)壓及灌注壓的關(guān)系，結(jié)果表明CT表現(xiàn)與顱內(nèi)壓升高及灌注壓降低無(wú)明顯相關(guān)性。2012年，Katsnelson等[22]分析101例重型顱腦損傷患者臨床資料后發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷后顱腦CT計(jì)分(Marshall,Rotterdam 計(jì)分)與顱內(nèi)壓無(wú)明顯相關(guān)性。相反，也有報(bào)道表明，重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值與影像學(xué)改變之間可能具有良好的相關(guān)性。Eisenberg等[23]分析了753例重型顱腦損傷患者首次CT影像學(xué)特點(diǎn)，結(jié)果表明： 當(dāng)CT表現(xiàn)為中線移位，腦室或腦池受壓或消失以及蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，更可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高乃至死亡。Maas等[20]的研究也表明腦基底池受壓及中線結(jié)構(gòu)移位超過(guò)5mm死亡率更高。李進(jìn)京等[24]在分析了28例中重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓與CT影像學(xué)特點(diǎn)后認(rèn)為顱內(nèi)壓與CT影像學(xué)特點(diǎn)具有較好相關(guān)性。因此，重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與CT等影像學(xué)之間的相關(guān)性還需要更多大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，同時(shí)需進(jìn)一步優(yōu)化顱腦CT計(jì)分方式。

3.2重型顱腦損傷后腦氧分壓與顱內(nèi)壓的相關(guān)性研究 通常認(rèn)為，腦氧分壓在降低重型顱腦損傷后二次缺血缺氧性損害方面扮演著重要作用，缺氧可能導(dǎo)致腦水腫加重，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。有研究認(rèn)為入院時(shí)低腦氧分壓可作為腦死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[25]。但目前研究結(jié)果表明顱內(nèi)高壓或低灌注壓與腦氧分壓之間并無(wú)明顯相關(guān)性。Stiefel等[26]對(duì)25例重型顱腦損傷患者在傷后6h內(nèi)即行腦氧分壓和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，治療目標(biāo)為維持顱內(nèi)壓在25mmHg以下，腦灌注壓在60mmHg以上，結(jié)果發(fā)現(xiàn)即使經(jīng)過(guò)充分腦復(fù)蘇治療后仍有將近1/3的重型顱腦損傷患者在傷后即出現(xiàn)腦缺血。Katsnelson等[22]的研究亦未發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷后腦氧分壓與顱內(nèi)壓之間存在某種相關(guān)性。Chang等[27]分析了27例重型顱腦損傷患者臨床資料后認(rèn)為重型顱腦損傷后腦缺氧十分常見(jiàn)，并且與顱內(nèi)壓升高無(wú)明顯相關(guān)性，大多數(shù)發(fā)生腦缺氧時(shí)顱內(nèi)壓及腦灌注壓通常在可接受的目標(biāo)范圍之內(nèi)，提示高顱內(nèi)壓或低灌注壓可能并非腦缺氧的唯一原因。

4 重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)展望

當(dāng)前重型顱腦損傷發(fā)病率仍居高不下，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)已越來(lái)越受到臨床重視，但其缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究卻是不爭(zhēng)的事實(shí)[2]，因此，更多顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究則顯得十分必要。但一個(gè)不容忽視的問(wèn)題是，重型顱腦損傷后傷情復(fù)雜，各種因素混雜，往往很難制定出令人滿意的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。如何取得隨機(jī)對(duì)照，如何達(dá)到治療方案的一致性以及研究結(jié)果的推廣意義等問(wèn)題尚需進(jìn)一步研究。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)作為一種監(jiān)測(cè)手段作為顱腦損傷多模式治療策略中的一部分，應(yīng)當(dāng)與神經(jīng)影像學(xué)檢查、腦氧分壓監(jiān)測(cè)以及神經(jīng)功能檢查相結(jié)合，指導(dǎo)臨床治療決策，改善預(yù)后。

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