電視胸腔鏡手術診斷探查及外科治療胸部創(chuàng)傷56例

康珀銘，譚群友，王如文，鄧 波，周景海，陶紹霖

胸部創(chuàng)傷在戰(zhàn)時與平時均多見，且常合并有肋骨骨折、肺挫裂傷、血胸、氣胸、膈肌食管損傷、氣管支氣管損傷、心臟大血管損傷等，甚至全身多處骨折以及內臟損傷、顱腦損傷等，除心臟大血管的損傷、復雜的氣管支氣管損傷、復雜的胸腹聯(lián)合傷外，多數(shù)創(chuàng)傷均適用電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery,VATS)診斷與治療。我科自2010年1月～2014年3月，采用VATS探查及診治創(chuàng)傷56例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

全組56例，其中男性45例，女性11例； 年齡19～75歲，平均56.5歲。致傷原因： 道路交通傷34例，高處墜落傷12傷，銳器傷5例，撞擊傷5例。傷后胸膜腔是否與外界相通分類： 開放傷15例，閉合性損傷41例。術前均行胸部平片、高分辨CT重建支氣管肋骨等。所有創(chuàng)傷均有不同程度的血胸，其中合并肋骨骨折51例，膈肌損傷4例，心包損傷2例，肺挫裂傷45例，食管裂傷1例。

2 設備與器材

Stryker內鏡器材，強生或者柯惠內鏡切割器材，鈦合金環(huán)抱式接骨器、常規(guī)開胸器材。

3 麻醉與切口選擇

本組患者均采用靜脈誘導+吸入式復合麻醉，雙腔氣管插管。對于有氣胸、血氣胸或者有嚴重肺挫傷者，在常規(guī)麻醉插管前于傷側放置胸腔閉式引流，避免張力性氣胸。常規(guī)選擇術側第7肋間腋中線為腔鏡觀察孔，第4肋間腋前中線長3～5cm的主操作孔，必要時在第7肋間腋后線行輔助操作孔， 但具體的切口大小與位置根據(jù)具體情況而定，必要時適當延長主切口。

4 手術方式

健側通氣，傷側肺充分萎陷，置入腔鏡探查，首先明確出血點，通過電凝、結扎、縫扎的方式處理出血點； 繼而探查明顯的漏氣部位以及有無肺大泡，通過結扎、縫扎、腔內器械切割縫合的方式處理，必要時行肺楔形切除或肺段切除； 接著探查縱隔面及膈面，處理修補心包以及膈肌，最后探查肋骨骨折的部位有無對肺的損傷并確定固定的部位， 以鈦合金環(huán)抱器固定肋骨斷端，特別是對多根多處肋骨骨折連枷胸要充分固定，以維持胸廓的穩(wěn)定性。術中反復沖洗胸腔確定潛在的出血部位，觀察有無較明顯的漏氣，若存在，需進行妥善處理。本組5例創(chuàng)傷后膿胸，為外院以及其他科室轉入，術中發(fā)現(xiàn)胸腔有明顯的感染，并有膿液并纖維胸形成，吸除膿液剝離纖維膜后肺復張良好。但其中1例術中發(fā)現(xiàn)有明顯惡臭，術中肺雖復張良好，術后再次出現(xiàn)膿胸加重并壓迫性肺萎陷，其后通過碘水以及胃鏡證實有食管裂傷，通過腔內食管置管、胃造瘺、胸腔沖洗等處理后恢復良好。

結 果

單純胸腔活動性出血凝固以及結扎止術5例,凝固性血胸清除19例，凝固性血胸清除聯(lián)合肺楔形切除、肺段切除6例(段切除1例，左上葉舌段), 聯(lián)合肋骨骨折內固定(包括單純肋骨骨折斷端損傷肺實質、連枷胸)11例,聯(lián)合肺大泡切除4例,聯(lián)合膈肌修補4例,聯(lián)合心包修補2例,創(chuàng)傷后膿胸清除5例。本組VATS平均手術操作時間為50min(30～125min),術中平均出血量195.51ml，無中轉開胸胸腔探查。

全組無手術死亡， 術后非計劃二次手術1例(術后再次出現(xiàn)膿胸，再次檢查證實有第一次未發(fā)現(xiàn)的食管破裂)， 心功能不全2例，各種不同程度的心律失常6例,肺部感染4例,中量胸腔積液3例,肺膨脹不全和肺不張4例。術后平均止痛時間55.3h，術后平均胸腔引流量302ml，平均住院時間8.9d，所有患者均經(jīng)積極處理后順利度過圍手術期。

討 論

VATS是應用現(xiàn)代攝像技術和高科技手術器械，通過胸壁微小切口完成胸內手術的微創(chuàng)胸外科新技術。自上世紀90年代初期以來，已廣泛應用于胸腔內疾病的診斷與治療，明顯減小手術創(chuàng)傷。 與傳統(tǒng)剖胸術比較，胸腔鏡探查術診治胸部創(chuàng)傷有如下優(yōu)勢[1-4]： (1) 能將胸部創(chuàng)傷的探查診斷與有效治療有機結合，避免了剖胸術的二次大創(chuàng)傷而探查為陰性的情況發(fā)生； (2) 實現(xiàn)了胸部創(chuàng)傷的微創(chuàng)診治，因為胸壁切口小，不需要切除肋骨或撐開肋間隙，呼吸肌不受新的破壞，術中出血量相對較少，術后并發(fā)癥減少，術后恢復快，住院時間短，同時能提高術后的生活質量； (3) 改變了先觀察后剖胸的胸部戰(zhàn)創(chuàng)傷傳統(tǒng)單一模式，變被動觀察為主動診治。

本組病例采用VATS探查診治胸部創(chuàng)傷，我們有如下體會：

1 VATS的手術適應證

(1) 早期胸部創(chuàng)傷： 血胸[2-3],血流動力學或生命體征相對平穩(wěn)，或對晶體液反應良好的低血壓傷員； 中到重度漏氣, 疑有肺部較大損傷者； 受傷部位接近心臟或大血管，但無明顯心臟大血管損傷表現(xiàn)的穿透性損傷，且病情相對穩(wěn)定者。本組病例中早期創(chuàng)傷，主要為血胸以及漏氣， 因為肋骨骨折所致的胸廓穩(wěn)定性差，進行肋骨骨折固定的病例術后恢復快，效果良好。主張如果肋骨骨折超過3根，特別是位于前胸壁，多根多處肋骨骨折并連枷胸形成，應早期行環(huán)抱器固定，在固定時，可適當擴大胸壁手術切口進行[5]。(2) 后期胸部創(chuàng)傷： 凝固性血胸，宜盡早胸腔鏡下探查清除凝血塊，超過2周的凝固性血胸通常在胸腔鏡下處理相對困難； 創(chuàng)傷后氣胸，大量或中量氣胸，經(jīng)胸腔穿刺氣體無法抽凈或胸腔閉式引流氣體無明顯減少； 創(chuàng)傷后膿胸[6]，對滲出期或化膿期療效最佳，因為該期的膿胸由感染的血凝塊和纖維蛋白組成，沒有明顯的機化纖維蛋白沉積。本組后期胸部創(chuàng)傷中主要以凝固性血胸以及膿胸多見，通過積極處理， 能使肺復張良好，同時減少肺部感染、肺部不張等并發(fā)癥。(3) 膈肌破裂： 本組術前懷疑有膈肌損傷者， 通過早期行探查行膈肌修補， 術后肺功能恢復較快， 也能減少肺部感染、肺不張等情況的發(fā)生， 同時對消化功能的恢復也有好處。

2 有關食管損傷的VATS

有胸部創(chuàng)傷史。臨床表現(xiàn)懷疑食管破裂者； 食管破裂已經(jīng)確診，但時間未超過12h，仍有修復成功可能者； 食管有較大異物，估計經(jīng)過口腔取出困難或試取失敗者； 無法行食管修補或者失敗，胸段食管游離或者縱隔感染的處理等均可VATS探查完成。但食管異物已穿透食管壁抵達大血管、氣管等重要器官，取出時可能加重對上述重要臟器的損傷者，不宜采用胸腔鏡手術。 本組有1例特殊的病例，手術前有右側胸腔感染，膿胸，肺復張不良，會診后第一次手術按創(chuàng)傷后膿胸處理，VATS下吸除膿液以及處理早期纖維素后術中見肺復張良好，但術后再次出現(xiàn)膿胸加重，進一步經(jīng)過胃鏡證實有食管裂傷入胸膜腔，經(jīng)過食管腔內置管、胃造瘺、胸腔持續(xù)閉式引流等處理后好轉。因此胸部多發(fā)傷患者要特別注意有無食管的損傷，如果胸腔探查時有明顯的惡臭膿液，應想到有食管裂傷的可能，可早期食管腔內置管、胃造瘺處理。

3 VATS探查診治胸部創(chuàng)傷的其他注意事項

雖然VATS相比傳統(tǒng)的剖胸手術有上述優(yōu)勢，但對于早期嚴重胸部戰(zhàn)創(chuàng)傷的患者，應盡可能快的進行損害控制性手術[7]，特別應該抓緊時間控制出血，盡可能挽救傷員的生命。故對病情特別危重，傷情過于復雜的患者，不宜施行VATS。 選擇胸部創(chuàng)傷后VATS應掌握如下原則: (1) 術前正確評估閉合性外傷史，傷員血流動力學相對穩(wěn)定，允許適當?shù)男g前準備時間; (2) 傷側既往無手術史，胸膜腔內無廣泛致密的黏連或其他較嚴重的合并疾??； (3) 傷員心肺功能能耐受單肺通氣； (4) 根據(jù)傷情估計胸腔鏡下能充分顯示手術視野； (5) VATS能完成徹底的止血、縫合、修補、結扎等手術操作； (6) 單純明確診斷的胸腔鏡探查術，手術切口盡可能小，最大限度地減小創(chuàng)傷； (7) 盡可能選擇已經(jīng)開放的傷口而不增加手術切口，減少二次手術創(chuàng)傷及出血； (8) VATS探查應盡可能準確可靠，不遺漏傷情，若遇術野暴露不佳或手術操作困難，應果斷適當延長手術切口或轉為傳統(tǒng)的剖胸手術。

本組病例均按照上述原則進行手術,特別是對術前有心肺等器官基礎疾病的傷者,同時嚴格追問傷者的既往史，特別是有無胸部的手術史、創(chuàng)傷史。本組有延長切口的病例，主要目的是進行肋骨骨折固定。

4 胸部創(chuàng)傷VATS術后處理

術后72h以內的監(jiān)護相當重要,特別是對于創(chuàng)傷患者，需要發(fā)現(xiàn)有無遺漏的活動性出血。 本組患者術后常規(guī)嚴密監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心電圖、心率、中心靜脈壓以及出入量，保持胸腔閉式引流管通暢，觀察有無皮下氣腫。在加強抗感染的同時，使用大劑量氨溴索化痰，抗炎的同時，可促進肺表面活性物質的作用，有利于術后肺復張。術后第1d復查胸片，了解肺復張情況及胸腔積氣、積液等，以后根據(jù)患者恢復情況復查胸片或胸部CT。如果出現(xiàn)肺不張以及肺膨脹不良，應用纖維支氣管鏡吸痰。本組的1例二次手術的患者，即是在術后第1d的胸片以及進一步的胸部CT中發(fā)現(xiàn)再次胸腔包裹性積液的，才考慮到其他如食管破裂的可能性，所以早期的影像學檢查很重要。 胸部創(chuàng)傷常有肺挫傷，挫傷后的肺水腫較重， 為減輕肺水腫，可使用人血白蛋白、血漿等，提高膠體滲透壓，防治急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。 胸部損傷患者常伴發(fā)有其他部位的多發(fā)傷，特別是顱腦、脊柱四肢外傷骨折等，早期下床活動對于部分患者不現(xiàn)實，故預防下肢靜脈血栓和肺栓塞很重要，同時傷者的早期傷后出血常使用了止血的藥物，我們的經(jīng)驗是不盲目的止血，也不盲目的抗凝，使用術后常規(guī)監(jiān)測血栓彈力圖[8-10]、D-二聚體，結合血小板的監(jiān)測， 確定使用止血、抗凝、促進微循環(huán)改善的藥物。本組患者術后常規(guī)檢查上述指標，特別是檢查血栓彈力圖中幾個指標的動態(tài)變化結合D-二聚體的變化， 在本組心律失常的傷者中，常伴有低氧血癥，而且無法用ARDS來解釋， 胸片檢查提示雙肺紋理尚可，但氧合情況卻進行性惡化，我們考慮此時已經(jīng)存在肺動脈小的血栓， 我們結合上述檢查通過低分子肝素的干預， 使傷者氧合情況得到明顯的改善。

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