腹腔鏡二級(jí)脾蒂解剖法保脾術(shù)在創(chuàng)傷性脾破裂中的應(yīng)用＊

冉文華，張 敬，何建峰，唐 勇，向德森，李 東

（重慶市黔江中心醫(yī)院普通外科 409000）

脾臟是腹部最容易受損的臟器，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%～40%，在開放性損傷中，脾破裂占10%［1］。從上世紀(jì)中葉至今，創(chuàng)傷性脾破裂的治療經(jīng)歷了3個(gè)階段：脾臟切除、不選擇性保脾、選擇性保脾階段［2］。隨著對(duì)脾臟解剖和功能研究的深入，脾臟是“生命非必需器官”的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)得到糾正，保脾治療創(chuàng)傷性脾破裂逐漸達(dá)成共識(shí)，初期以開腹保脾術(shù)為主流。近10年來，腹腔鏡技術(shù)得到迅速發(fā)展，腹腔鏡脾切除術(shù)成為需行脾切除的血液病、脾臟良性腫瘤及門脈高壓癥脾大等疾病的常規(guī)治療手段。對(duì)于創(chuàng)傷性脾破裂，腹腔鏡全脾切除術(shù)的安全性及療效已經(jīng)得到了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。如何把腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)和保脾術(shù)結(jié)合起來，是當(dāng)前值得深入探討的問題。本研究回顧性分析本科2010年1月至2013年1月收治的27例行腹腔鏡二級(jí)脾蒂解剖法保脾治療創(chuàng)傷性脾破裂病例，以期總結(jié)該術(shù)式的適應(yīng)證、安全性及療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男20例，女7例，年齡17～63歲，平均37.7歲。交通事故18例，高處墜落5例，鈍器傷2例，銳器傷2例。其中合并頭皮裂傷4例，硬膜外血腫1例，肋骨骨折11例，血?dú)庑?例，肺挫傷5例，脊柱骨折1例，股骨骨折2例。闌尾切除史1例。延遲性脾破裂2例。結(jié)合患者創(chuàng)傷病史、癥狀、腹部體征、腹部超聲及CT檢查、腹腔抽出不凝血予以診斷，全部病例均在術(shù)中得以證實(shí)。根據(jù)第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)（天津，2000年）制訂的脾損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)予以分級(jí)，Ⅰ級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷小于或等于5.0cm，深度小于或等于1.0cm；Ⅱ級(jí)：脾裂傷總長(zhǎng)度大于5.0cm，深度大于1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；Ⅲ級(jí)：脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。其中，Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)6例。Ⅳ級(jí)脾損傷均采取開腹脾切除術(shù)，未納入本研究范圍。

1.2 方法 常規(guī)采用氣管插管全身麻醉，胃腸減壓。頭高腳低30°，右傾30°，充分暴露脾臟。采用4孔法，臍左上10mm為觀察孔，劍突下5mm、左腋前線肋緣下5mm為輔助孔，左鎖骨中線肋緣下10mm為主操作孔。CO2氣腹壓力維持在12～15mm Hg。首先吸盡腹腔內(nèi)積血，全面探查腹腔臟器損傷情況，如腹腔鏡下合并傷處理困難，則果斷中轉(zhuǎn)開腹。判斷脾臟損傷部位及程度，決定是否保脾及預(yù)保留部分，通常選取手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單的脾葉切除術(shù)。脾上葉切除：超聲刀分離胃脾韌帶，打開脾蒂前方腹膜，緊靠脾門分離脾上下極血管間隙即二級(jí)脾蒂間隙［3］，Hem－O－lok結(jié)扎夾雙重結(jié)扎脾上葉血管并離斷。超聲刀沿脾臟缺血線離斷脾臟實(shí)質(zhì)，熱處理創(chuàng)面滲血并噴灑止血膠。脾下葉切除：離斷脾結(jié)腸韌帶、脾膈韌帶，打開脾腎韌帶后頁及脾蒂前方腹膜，同法處理脾下葉血管及實(shí)質(zhì)。將切除的脾臟放入標(biāo)本袋并攪碎，經(jīng)擴(kuò)大到2～3cm的trocar切口取出。沖洗腹盆腔，脾窩放置一根腹腔引流管。

2 結(jié) 果

本組27例均完成保脾手術(shù)，手術(shù)時(shí)間100～180min，平均127min，出血量40～580mL，平均220mL。無死亡、胰漏、脾熱及再手術(shù)病例。4例術(shù)后少量出血，予以保守治療后出血停止。術(shù)后1周復(fù)查腹部超聲提示殘脾血供良好，部分病例脾臟回聲不均。術(shù)后1周復(fù)查血小板，7例超過正常值，最高為410×109／L，均未予以抗凝治療，15d后復(fù)查恢復(fù)正常。

3 討 論

Delaitre于1991年開展了世界上首例腹腔鏡脾切除術(shù)，腹腔鏡脾臟手術(shù)的優(yōu)勢(shì)逐漸得到認(rèn)可。目前，腹腔鏡脾切除術(shù)已經(jīng)成為需行脾切除的血液系統(tǒng)疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式［4］。腹腔鏡技術(shù)在脾臟其他良惡性疾病以及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的創(chuàng)傷性脾破裂病例中，也得到了廣泛的應(yīng)用［5－6］。和傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡脾切除術(shù)提供了同時(shí)實(shí)施其他常見手術(shù)的可能性，如膽囊、闌尾及 Meckel′s憩室切除術(shù)，而不需要延長(zhǎng)切口［7］。暴力所致創(chuàng)傷往往表現(xiàn)為多發(fā)傷，術(shù)前檢查及傳統(tǒng)手術(shù)探查有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)隱匿性創(chuàng)傷，這是創(chuàng)傷治療失敗的一個(gè)重要原因。而腹腔鏡可以對(duì)整個(gè)腹腔進(jìn)行全面徹底的探查，排除隱患，這是其微創(chuàng)之外另一個(gè)傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

實(shí)施腹腔鏡保脾術(shù)的前提條件是患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［8］，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病例，需遵從“保命第一，保脾第二”的原則，果斷采取開腹脾切除術(shù)。

對(duì)該類患者盲目實(shí)施腹腔鏡保脾術(shù)，是結(jié)局和目的相違背的嚴(yán)重邏輯錯(cuò)誤。根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，Ⅰ～Ⅲ級(jí)脾損傷的大部分病例，其血流動(dòng)力學(xué)是穩(wěn)定的。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，盡管大部分病例腹腔內(nèi)有多少不等積血，脾臟破裂部位往往已經(jīng)形成了穩(wěn)定的血凝塊，為腹腔鏡保脾術(shù)提供了時(shí)間和空間條件。

脾臟解剖學(xué)的進(jìn)步給創(chuàng)傷性脾破裂腹腔鏡保脾術(shù)提供了理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)為，脾動(dòng)脈分為上下兩支脾葉動(dòng)脈的最為多見（86%），上、中、下3支的次多（13%）。脾葉動(dòng)脈進(jìn)而又分為4支脾段動(dòng)脈，脾葉、段動(dòng)脈以2葉4段者為多見（84.5%）。脾動(dòng)脈在胰前段或胰段分為終動(dòng)脈干者，稱為分散型（70%），在門前段才分為終動(dòng)脈干時(shí)，稱為緊密型（30%）［9］?？拷㈤T的脾血管主干及其周圍組織構(gòu)成一級(jí)脾蒂，支配脾葉的脾葉血管為二級(jí)脾蒂［10］。二級(jí)脾蒂概念的提出，是對(duì)脾臟解剖發(fā)展成果的總結(jié)，也是脾臟手術(shù)精準(zhǔn)化的要求。脾葉血管的分散型分布給腹腔鏡下解剖二級(jí)脾蒂提供了足夠的操作空間。

脾蒂的處理是腹腔鏡脾臟手術(shù)的關(guān)鍵與難點(diǎn)，術(shù)中大出血是最易出現(xiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的最主要因素［11］。傳統(tǒng)的一級(jí)脾蒂離斷法，結(jié)扎線或者Endo－GIA包含的組織過多過厚，容易出現(xiàn)結(jié)扎線或釘松脫出血。本組病例均采用二級(jí)脾蒂解剖法原位分離上下葉血管，Hem－O－lok夾分別或集中結(jié)扎動(dòng)靜脈，結(jié)扎夾容量適當(dāng)保證了結(jié)扎的可靠性，術(shù)后僅有4例出現(xiàn)少量滲血，保守治療成功。同時(shí)，二級(jí)脾蒂的精準(zhǔn)解剖，減少了術(shù)后脾熱的發(fā)生率，原因在于以下幾個(gè)方面：殘脾保留了免疫功能；積血積液減少，細(xì)菌感染概率下降；離斷血管位置遠(yuǎn)離胰尾，脾臟原位操作又避免了對(duì)胰腺的暴力牽拉，胰漏風(fēng)險(xiǎn)降低；小束結(jié)扎減少了缺血壞死組織［12］。

近年來，脾臟在特異性免疫、非特異性免疫方面的功能逐漸得到闡明并受到重視。脾臟是“生命非必需器官”的觀念已經(jīng)轉(zhuǎn)變，努力保脾已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。全脾切除術(shù)后感染性并發(fā)癥可發(fā)生在術(shù)后任何時(shí)間點(diǎn)，一旦發(fā)生就會(huì)成為威脅生命的重癥，治療極其棘手。脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染（over－whelming postsplenectomy infection，OPSI）發(fā)生率在兒童為0.6%，在成人為0.3%，高出健康人群50～200倍，而且病死率高達(dá)50%～55%。有學(xué)者認(rèn)為，只要?dú)埰Ⅲw積達(dá)到全脾體積的50%，術(shù)后其免疫功能就不會(huì)受影響。脾臟部分切除保留了脾臟的免疫功能，是預(yù)防脾切除術(shù)后感染的最佳措施。本組病例僅行脾上葉或下葉切除，殘脾體積約為全脾一半，無1例發(fā)生OPSI。脾臟在腫瘤免疫方面的作用也得到揭示，有研究表明，附帶脾切除的結(jié)直腸癌5年生存率明顯下降，甚至有脾切除術(shù)后誘發(fā)肝癌的報(bào)道文獻(xiàn)。脾臟的功能甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出免疫范疇，殘脾的存在降低了患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成及肺動(dòng)脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)，這是保脾術(shù)的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)。

應(yīng)用腹腔鏡二級(jí)脾蒂解剖法實(shí)施脾臟部分切除術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂，是腹腔鏡技術(shù)和脾臟基礎(chǔ)研究進(jìn)步的共同結(jié)果。該法充分地結(jié)合了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)和保脾術(shù)的功能優(yōu)勢(shì)，應(yīng)該在具備軟硬件條件的單位予以廣泛開展，讓患者最大限度獲益。

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