新形勢下臨床醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)體系的構(gòu)建與實(shí)踐*

劉 剛,向國春,黃河清,郭海濤,李 由,劉光瓊

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院臨床教學(xué)管理中心,重慶 400038)

醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能的獲得是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)之一。傳統(tǒng)教學(xué)過程中醫(yī)學(xué)生臨床技能的獲得主要來自患者的床旁實(shí)踐。但是，隨著公眾健康意識、權(quán)利意識和法律意識的普遍增強(qiáng),患者已經(jīng)不可能像過去那樣無條件充當(dāng)教學(xué)模型來配合臨床教學(xué)工作。這就使得實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床操作機(jī)會(huì)明顯減少，從而直接影響了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能的獲得[1]。因此，構(gòu)建一個(gè)適合新醫(yī)改形勢要求的創(chuàng)新型臨床實(shí)踐教學(xué)模式，成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[2-3]。為此，作者從改革臨床技能的培訓(xùn)和考核方式著手，建設(shè)了國內(nèi)規(guī)模最大、軍內(nèi)首家仿真型臨床技能模擬培訓(xùn)中心，構(gòu)建了符合“醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)”并適合我國客觀實(shí)情的臨床技能培訓(xùn)體系和多站考核體系及多站考核試題庫。通過培訓(xùn)，極大提高了本校臨床五年制本科生的操作技能和水平，獲得滿意效果。

1 建立軍內(nèi)首家臨床技能模擬培訓(xùn)中心，開展技能模擬訓(xùn)練

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，近年來，隨著高等醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模的擴(kuò)大，醫(yī)政法規(guī)的相繼出臺，以及患者對實(shí)習(xí)醫(yī)生態(tài)度的抵觸，使醫(yī)院提供臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)和資源日益減少[4]。為積極應(yīng)對這一挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)教育逐步開始了模擬教育的研究和實(shí)踐，許多發(fā)達(dá)國家的技能模擬訓(xùn)練已全面應(yīng)用于醫(yī)學(xué)人員的培訓(xùn)及考核，如美國紐約西奈山醫(yī)學(xué)中心使用的醫(yī)學(xué)生自我測試的模擬訓(xùn)練系統(tǒng)等。然而，目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)模擬教育還處于起步和跟進(jìn)階段。雖然部分大學(xué)相繼成立了或大或小的臨床技能模擬訓(xùn)練室或模擬訓(xùn)練中心，但國內(nèi)醫(yī)學(xué)模擬教育仍存在諸多問題[5-6]。為此，我們在充分調(diào)研論證的基礎(chǔ)上，投入1 600余萬元建設(shè)完成目前國內(nèi)設(shè)備最先進(jìn)、培訓(xùn)科目最齊全的臨床技能模擬培訓(xùn)中心。圍繞基本技能、戰(zhàn)創(chuàng)傷救治(急救)技能、微創(chuàng)技能等開設(shè)了13個(gè)培訓(xùn)室，搭建了技能模擬訓(xùn)練的系統(tǒng)培訓(xùn)框架。

該模擬培訓(xùn)中心特色是以高科技模擬設(shè)備為基礎(chǔ)，集教學(xué)、示教、操作、考核等多功能為一體的全方位培訓(xùn)中心，它依托醫(yī)學(xué)生理及計(jì)算機(jī)技術(shù)，創(chuàng)設(shè)出模擬患者和模擬臨床場景[7]，代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐，改變了傳統(tǒng)教學(xué)及考核的方式[8]。該中心不僅是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)踐前的必要手段，也是培訓(xùn)和提高在職醫(yī)師、?？漆t(yī)師臨床技能的重要途徑，尤其對一些新技術(shù)，如腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)窺鏡手術(shù)、介入性手術(shù)等的臨床推廣，更有著廣泛的應(yīng)用前景。該中心建立以來，已承擔(dān)我校臨床各專業(yè)的教學(xué)任務(wù)、臨床技能多站化考試輔導(dǎo)與考核任務(wù)、畢業(yè)后教育培訓(xùn)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)、軍隊(duì)任職教育培訓(xùn)等各項(xiàng)各類軍內(nèi)外教育培訓(xùn)任務(wù)。已逐步成為全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)基地和重慶市執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師、住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師的培訓(xùn)與考核基地。其技能模擬培訓(xùn)效果受到廣泛贊譽(yù)。

2 構(gòu)建符合醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)體系

國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)(IIME) 針對全球經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展一體化的大趨勢,制定了具有權(quán)威性的“本科醫(yī)學(xué)教育全球最低基本要求”(GMER),以指導(dǎo)世界各國的醫(yī)學(xué)教育。為此，我們制定了符合“醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)”并適合我國客觀實(shí)情的實(shí)習(xí)生臨床技能復(fù)合式培訓(xùn)體系和多站式考核規(guī)定。具體內(nèi)容是醫(yī)學(xué)生在完成臨床技能復(fù)合式培訓(xùn)項(xiàng)目后，參加多站式考核。包括：(1)在臨床實(shí)習(xí)前，在臨床技能模擬培訓(xùn)中心對實(shí)習(xí)生集中崗前培訓(xùn)培訓(xùn)并考核；(2)在臨床實(shí)習(xí)出科前，對基本技能及專科技能進(jìn)行集中考核；(3)在畢業(yè)前，根據(jù) “實(shí)習(xí)生臨床技能培訓(xùn)項(xiàng)目”對綜合技能集中多站考核。

2.1 構(gòu)建實(shí)習(xí)生臨床技能復(fù)合式培訓(xùn)體系 與傳統(tǒng)的臨床技能培訓(xùn)模式相比較，本中心構(gòu)建的“實(shí)習(xí)生臨床技能復(fù)合式培訓(xùn)體系”具有如下特色：(1)依托“臨床技能模擬培訓(xùn)”平臺，引入“臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)環(huán)”機(jī)制。即在醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn)階段、實(shí)習(xí)階段和和畢業(yè)考核階段這三個(gè)不同的臨床教學(xué)階段,對考核目標(biāo)、指標(biāo)、模式進(jìn)行了優(yōu)化設(shè)計(jì)與重新構(gòu)建。(2)臨床技能培訓(xùn)和考核均以目標(biāo)明確、指標(biāo)量化為特點(diǎn)。(3)建立了以“臨床病案、臨床問題、臨床教師”為核心內(nèi)容的量化式等級仿真型臨床技能多站考核模式。(4)為避免學(xué)員“考過即忘”、“高分低能”現(xiàn)象的發(fā)生，培訓(xùn)項(xiàng)目確保了臨床技能培訓(xùn)貫穿于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的始終。即培訓(xùn)合格方可進(jìn)入各臨床科室實(shí)習(xí)，而實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)期間相關(guān)科室基本技能考核合格方可出科。(5)加大了臨床技能考核在畢業(yè)考試成績中的比重。技能考核占40%、臨床綜合考試占60%。(6)對臨床技能訓(xùn)練的各個(gè)環(huán)節(jié)做到了嚴(yán)格把關(guān)、考核，對考核未過關(guān)的項(xiàng)目給予了多次練習(xí)及補(bǔ)考機(jī)會(huì)。做到了“人人過關(guān)”，以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。

2.2 構(gòu)建臨床技能多站考核體系 為與上述實(shí)習(xí)生臨床技能復(fù)合式培訓(xùn)體系銜接和配套，我們構(gòu)建和實(shí)施了量化式三級目標(biāo)考核和臨床技能多站考核體系[9]。該體系特色是量化式三級目標(biāo)考核分別由臨床技能多站考核完成，我們在臨床技能多站考核中設(shè)置了8個(gè)站點(diǎn)。各站點(diǎn)考核內(nèi)容設(shè)置如下:(1)體格檢查站，負(fù)責(zé)除生殖器外的身體各部分的檢查；(2)模擬診療站，負(fù)責(zé)模擬詢問病史、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查信息,做鑒別診斷和診斷,開醫(yī)囑,回答教師相關(guān)提問；(3)外科操作站，負(fù)責(zé)洗手、穿衣、戴手套、消毒、鋪巾、縫合結(jié)扎拆線、器械辨認(rèn)與使用等；(4)內(nèi)兒科操作站，負(fù)責(zé)胸腔、腹腔、骨髓及腰椎等四種穿刺術(shù)；(5)婦產(chǎn)科技能站，負(fù)責(zé)婦科和產(chǎn)科常規(guī)檢查；(6)實(shí)驗(yàn)檢查站，負(fù)責(zé)心電圖、X平片、CT、常見實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告單；(7)醫(yī)患溝通站,設(shè)計(jì)情景模擬演示醫(yī)患溝通并回答相關(guān)問題[10];(8)急救技能站，負(fù)責(zé)心肺復(fù)蘇、氣管插管、環(huán)甲膜穿刺等急救技能的考核。

2.3 構(gòu)建了臨床技能多站考核試題庫 臨床技能多站考核試題庫的內(nèi)容涵蓋了量化式三級目標(biāo)考核的所有內(nèi)容。而且該題庫系統(tǒng)能實(shí)施自主檢測和階段考核等功能，采用通用的試題庫管理軟件，適用于包含本科實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)考試、三基考試(醫(yī)師三基；護(hù)理三基)、職稱考試等類別[11]。每項(xiàng)考試設(shè)計(jì)和建設(shè)了“在線練習(xí)”和“在線考試”兩個(gè)功能模塊。該題庫的功能特點(diǎn)是：(1)系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，功能強(qiáng)大，組卷靈活；(2)能提供強(qiáng)大的組卷功能，可在不同難易程度、不同的題型之間任意抽取指定題目進(jìn)行組卷練習(xí)，組成的試卷及答題結(jié)果可以提供在線考試和word導(dǎo)出功能；(3)試題庫不僅用于考試，也可大量用于教學(xué)、訓(xùn)練、復(fù)習(xí)，使試題庫利用率大大提高，獲得良好效果。

3 科學(xué)實(shí)施并完成了實(shí)習(xí)生臨床技能培訓(xùn)項(xiàng)目的實(shí)踐研究

在上述培訓(xùn)體系和考核體系的指導(dǎo)下，對我校臨床醫(yī)學(xué)五年制共4屆學(xué)員實(shí)施了科學(xué)的臨床技能培訓(xùn)。培訓(xùn)階段分為崗前培訓(xùn)、科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)和畢業(yè)前綜合培訓(xùn)3個(gè)階段。具體培訓(xùn)內(nèi)容包括：

3.1 職業(yè)素質(zhì)培訓(xùn) 包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、溝通能力、人文關(guān)懷等三個(gè)方面的訓(xùn)練。目前由于醫(yī)學(xué)院校沒有針對醫(yī)學(xué)生關(guān)于醫(yī)患溝通技能的培訓(xùn)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生缺乏文化素養(yǎng)，與患者相處時(shí)見病不見人。我們將職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)與醫(yī)患溝通技能貫穿整個(gè)醫(yī)學(xué)教育及從醫(yī)生涯的始終[12-13]。

3.2 臨床實(shí)踐能力培訓(xùn) 具體內(nèi)容包括：(1)病史采集。培訓(xùn)中一是注重問診內(nèi)容的完整性、重點(diǎn)突出程度、安排合理性、語言應(yīng)用技巧、儀表舉止以及關(guān)心病員程度等。二是注重病歷格式正確性、內(nèi)容完整性、符合實(shí)際程度以及文字表達(dá)水平等[14]。(2)體格檢查。培訓(xùn)中要求操作規(guī)范、內(nèi)容完整、符合實(shí)際程度、時(shí)間合理、謀求病員配合程度以及體貼關(guān)心病員程度等。(3)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查。強(qiáng)調(diào)一是項(xiàng)目選擇是否適合病情程度以及病員可接受程度。二是閱讀和分析資料(報(bào)告)的熟悉程度等。(4)診斷能力。包括臨床資料綜合分析、病情推理、初步診斷和鑒別診斷水平。(5)處置能力。包括治療計(jì)劃的完整性和可行性以及治療方案的合理性等。

3.3 技能操作培訓(xùn) 主要內(nèi)容是培訓(xùn)操作流程的規(guī)范性，無菌技術(shù)是否嚴(yán)格，搶救是否做到及時(shí)有效等。(1)基本技能。無菌技術(shù)培訓(xùn)包括手術(shù)區(qū)的消毒、換藥、戴無菌手套，以及穿/脫隔離衣或手術(shù)衣；穿刺技術(shù)培訓(xùn)包括動(dòng)靜脈穿刺、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿、關(guān)節(jié)腔穿刺以及環(huán)甲膜穿刺等；插管術(shù)培訓(xùn)包括鼻胃插管和導(dǎo)尿術(shù)等；手術(shù)基本操作培訓(xùn)包括切開、止血、清創(chuàng)縫合、氣管切開/插管等。(2)?？萍寄?。包括嬰兒分娩和婦科檢查等[15]。(3)綜合技能。包括傷員的搬運(yùn)，心肺腦復(fù)蘇，危重癥搶救治療等。

綜上所述，在對本科生的臨床技能培訓(xùn)中，本院建立了崗前培訓(xùn)、階段考核、結(jié)業(yè)考核等相互銜接的規(guī)范流程，形成了理論學(xué)習(xí)與技能訓(xùn)練相互結(jié)合的培訓(xùn)模式，強(qiáng)化了“三基”知識掌握、臨床技能操作和臨床思維訓(xùn)練相互促進(jìn)的培訓(xùn)方式，使得培訓(xùn)流程科學(xué)規(guī)范。形成了由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)組織、科室實(shí)施的三級管理監(jiān)控體系和由管理人員、帶教導(dǎo)師、參訓(xùn)學(xué)員共同參與的質(zhì)量反饋體系，使得培訓(xùn)環(huán)節(jié)不斷優(yōu)化。因而獲得顯著培訓(xùn)效果。

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