連續(xù)性腎臟替代療法對重癥急性胰腺炎相關(guān)性腎損害的療效及炎性介質(zhì)的影響

王玉珍

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 開封 475000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一種病情險惡、并發(fā)癥多且病死率極高的特殊急性胰腺炎，該病可導(dǎo)致患者機體釋放多種細(xì)胞因子，引發(fā)SAP相關(guān)性肺損害或腎損害(KI)。研究表明，SAP相關(guān)性腎損傷患者發(fā)展至急性腎衰竭后，其病死率可達(dá)80%[1]，因此，對患者炎性反應(yīng)的及時干預(yù)是改善其生存質(zhì)量的關(guān)鍵。近年來，連續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)在治療KI中受到廣泛關(guān)注，CRRT可通過持續(xù)血液凈化治療，代替受損腎臟的功能[2]。本研究主要探討CRRT對SAP相關(guān)性KI的療效及炎性介質(zhì)的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年7月至2011年7月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的SAP相關(guān)性KI患者81例，均參照SAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT影像學(xué)檢查確診腎損傷[3]。上述患者按照隨機數(shù)字表法分為兩組：對照組39例，男21例、女18例，年齡35～81(47.4±8.2)歲，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHEⅡ)評分[4](13.96±5.21)分；觀察組43例，男24例、女19例，年齡32～83(46.5±10.1)歲，APACHEⅡ評分(14.21±5.04)分。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1常規(guī)治療 對照組患者接受吸氧、禁食、胃腸減壓、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌和胰酶活性、糾正電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡及靜脈營養(yǎng)支持等常規(guī)綜合SAP治療，并進(jìn)行實時動脈血氣監(jiān)測，必要時可使用氣管插管[5]。

1.2.2CRRT治療 觀察組患者在入院6 h內(nèi)接受CRRT治療。使用德國愛德華生命科學(xué)公司提供的Aquarius連續(xù)性血液凈化機及德國Cambro Dialysatoren公司提供的Polyflux 14R型聚砜膜血濾器，采取Siedinger技術(shù)進(jìn)行頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管，建立體外循環(huán)，以進(jìn)行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過。置換液配方參照南京軍區(qū)總醫(yī)院配方[6]，現(xiàn)配現(xiàn)用，輸入速度為3.0～4.0 L/h，置換量按照患者實際情況確定，一般不超過3500 mL。同時使用4100 U低分子肝素鈣(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19990078)及40 mL生理鹽水皮下注射，進(jìn)行抗凝，每小時使用200 mL生理鹽水清洗凈化通道。治療過程中對患者生命體征進(jìn)行實時監(jiān)測，每日進(jìn)行血肝腎功能、電解質(zhì)等檢測并參照檢測結(jié)果適當(dāng)調(diào)整置換液配方和用量。

1.3觀察指標(biāo) 兩組患者均在治療3 d后接受下列指標(biāo)觀察：①對比兩組氣管插管例數(shù)、病死情況及病死患者存活時間，探究CRRT在SAP相關(guān)性KI中的治療效果；②對比兩組患者治療前后24 h尿量、尿比重、尿素氮及血清肌酐變化，分析其腎功能指標(biāo)變化；③對比兩組患者治療前后血清C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)及脂聯(lián)素(adiponectin，APN)等炎性介質(zhì)水平變化，其中CRP檢測使用美國貝克曼公司生產(chǎn)的IMAGE免疫濁度儀，TNF-α、IL-6及APN檢測采取酶聯(lián)免疫吸附法。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療情況比較 觀察組氣管插管患者比例顯著少于對照組，其治療后觀察組APACHEⅡ評分顯著低于對照組(P<0.05)，兩組病死率及病死患者存活時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.2兩組患者治療前后腎功能變化 治療后，兩組患者24 h尿量均升高，觀察組升高幅度較對照組更多(P<0.05)；觀察組尿素氮、血清肌酐顯著下降，且均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，尿素氮及血清肌酐顯著上升(P<0.05)(表2)。

表1 兩組SAP相關(guān)性腎損傷患者治療情況對比

SAP：重癥急性胰腺炎；對照組:進(jìn)行常規(guī)治療；觀察組：進(jìn)行CRRT治療

2.3兩組患者治療前后炎性介質(zhì)變化 治療后，兩組患者CRP下降、APN升高，觀察組升高程度較對照組更為顯著(P<0.05)，觀察組TNF-α、IL-6顯著下降，且均低于對照組(P<0.05)，對照組TNF-α、IL-6顯著上升(P<0.05)(表3)。

表2 兩組SAP相關(guān)性KI患者治療前后腎功能變化

對照組:進(jìn)行常規(guī)治療；觀察組：進(jìn)行CRRT治療；SAP：重癥急性胰腺炎

表3 兩組SAP相關(guān)性KI患者治療前后炎性介質(zhì)變化

對照組:進(jìn)行常規(guī)治療；觀察組：進(jìn)行CRRT治療；SAP：重癥急性胰腺炎；CRP：C反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子α；IL-6：白細(xì)胞介素6；APN：脂聯(lián)素

3 討 論

SAP相關(guān)性KI是臨床常見的危重急癥，其病死率顯著高于未合并腎損傷的SAP患者，其主要致死機制包括腎臟低灌注、循環(huán)障礙、胰源性腎毒性導(dǎo)致的急性腎衰竭。同時，陳景等[7]指出，SAP引發(fā)的大量CRP、TNF-α等細(xì)胞炎性介質(zhì)的釋放是導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫穩(wěn)態(tài)失衡的重要因素，也是引起全身炎性反應(yīng)綜合征甚至多器官功能衰竭的主要原因。CRRT是一種新的腎臟替代治療方法，較間斷血液透析具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、持續(xù)、可保證營養(yǎng)補充等優(yōu)勢，近年來已廣泛應(yīng)用于各類KI的治療[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組氣管插管患者比例顯著少于對照組，治療后APACHEⅡ評分顯著低于后者(P<0.05),可見CRRT能夠有效降低患者機械通氣率，降低肺部感染風(fēng)險，從而減少SAP合并肺部損傷的發(fā)病率[9]。兩組患者治療后24 h尿量均上升，觀察組上升程度較對照組更為顯著(P<0.05)，觀察組尿素氮、血清肌酐明顯下降，尿比重?zé)o明顯變化，對照組尿比重下降，尿素氮及血清肌酐顯著上升，可見CRRT可有效替代受損腎臟的功能，使腎小管的濃縮功能得到一定改善，顯示其腎功能進(jìn)一步下降，腎循環(huán)未得到明顯改善，從而導(dǎo)致生命體征趨于惡化。在炎性介質(zhì)變化的分析中發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后CRP下降、APN上升，觀察組下降和上升程度較對照組更為顯著(P<0.05)，觀察組TNF-α、IL-6顯著下降，對照組TNF-α、IL-6顯著上升，可見常規(guī)治療能夠在一定程度上緩解機體炎性反應(yīng)，但緩解力度不足，無法有效控制KI的加劇，而CRRT對清除大分子炎性介質(zhì)具有十分突出的效果，能夠有效保障患者的預(yù)后。

CRRT在治療SAP相關(guān)性KI的優(yōu)勢如下：①穩(wěn)定血流動力學(xué)。CRRT治療過程中可保證脫水速度的穩(wěn)定、緩慢，從而保證了血流動力學(xué)的穩(wěn)定，減少低血壓的發(fā)生風(fēng)險，可有效維持腎臟血液灌注，防止腎缺血的發(fā)生，能夠起到良好的保護(hù)腎臟、促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)的作用。②清除炎性介質(zhì)。CRRT治療每日可清除相當(dāng)于體液總量25%～30%的細(xì)胞因子，且對相對分子質(zhì)量較小的細(xì)胞因子有較高的篩選系數(shù)，可依靠對流、吸附有效清除大分子細(xì)胞因子[10]。③良好的營養(yǎng)支持。CRRT持續(xù)治療的過程中可不斷進(jìn)行水分、營養(yǎng)、藥物等多種物質(zhì)的補充，輸液限制少，不需要顧慮水、氮平衡，能夠維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡，且保證能量供應(yīng)，有利于患者的恢復(fù)。

綜上所述，CRRT能夠有效改善SAP相關(guān)性KI患者臨床癥狀，降低其死亡風(fēng)險，且能夠促進(jìn)其腎功能的恢復(fù)，降低機體炎性介質(zhì)水平，從而得到良好的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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