雜交和開放技術(shù)治療腹壁巨大切口疝的對(duì)比研究

于冰冰，李 濤，邰沁文，曹 俊，谷 昊，曹新嶺，周成明，張金輝

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝臟腹腔鏡外科，烏魯木齊830054)

腹壁切口疝是腹部手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為11%～23%[1-2]。疝環(huán)直徑≥5 cm的腹壁缺損若僅行組織縫合修補(bǔ)，其術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)53%[3]。因此，目前腹壁切口疝采用補(bǔ)片修補(bǔ)已成為首選[4-6]。自從開創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)修補(bǔ)切口疝以來(lái)，該技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用，與開腹切口疝修補(bǔ)術(shù)相比，腹腔鏡下修補(bǔ)能明顯縮短住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和降低手術(shù)后切口感染的發(fā)生率[7]。然而，也有報(bào)道稱單純腹腔鏡下修補(bǔ)增加了腸損傷的風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[8-9]，而且對(duì)于巨大切口疝修補(bǔ)技術(shù)要求較高，有時(shí)采用腔鏡技術(shù)相對(duì)較為困難，所以Low等[10]提出將開放手術(shù)與腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合(亦稱雜交技術(shù))用于切口疝修補(bǔ),取長(zhǎng)補(bǔ)短。本研究對(duì)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的60例腹壁巨大切口疝患者行雜交技術(shù)切口疝修補(bǔ)術(shù)(hybrid technique incisional hernia repair，HTIHR)與開放式切口疝修補(bǔ)術(shù)(open incisional hernia repair，OIHR)，結(jié)合其臨床資料對(duì)兩種手術(shù)方法進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月至2013年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的腹壁巨大切口疝患者49例,其中OIHR 32例(OIHR組)，男13例、女19例，年齡24～74(56±11)歲；25例為初發(fā)疝，7例為復(fù)發(fā)疝,均為二次復(fù)發(fā)；既往手術(shù)史：膽囊切除術(shù)4例，直腸癌根治術(shù)7例，結(jié)腸癌根治術(shù)4例，子宮切除術(shù)5例，剖宮產(chǎn)手術(shù)3例，剖腹探查術(shù)3例，胃癌根治術(shù)3例，闌尾炎切除3例；術(shù)前經(jīng)CT測(cè)得疝環(huán)最大內(nèi)徑10～25 cm。HTIHR 17例(HTIHR組)，男6例、女11例，年齡24～76(56±11)歲；13例初發(fā)疝，4例復(fù)發(fā)疝，均為二次復(fù)發(fā)；切口類型：右肋緣下切口3例，腹正中切口9例，經(jīng)腹直肌切口1例，麥?zhǔn)近c(diǎn)切口1例；既往手術(shù)史：膽囊切除術(shù)3例，直腸癌根治術(shù)3例，結(jié)腸癌根治術(shù)3例，子宮切除術(shù)2例，剖宮產(chǎn)手術(shù)1例，剖腹探查術(shù)2例，胃癌根治術(shù)2例，闌尾炎切除術(shù)1例；術(shù)前經(jīng)CT測(cè)得疝環(huán)最大內(nèi)徑10～20 cm。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組腹壁巨大切口疝患者一般資料比較

HTIHR：雜交技術(shù)切口疝修補(bǔ)術(shù)；OIHR：開放式切口疝修補(bǔ)術(shù)

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次或復(fù)發(fā)切口疝者；②術(shù)前行CT檢查，確認(rèn)疝環(huán)最大內(nèi)徑≥10 cm者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心、肺等重要臟器疾病者；②術(shù)前未進(jìn)行腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練者或訓(xùn)練后未能達(dá)到手術(shù)要求者；③即往術(shù)后未按要求進(jìn)行休息和鍛煉者。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前2～3周將內(nèi)容物還納腹腔，并腹帶束縛包扎訓(xùn)練，使患者術(shù)前適應(yīng)受腹帶束扎，并可耐受全麻要求，術(shù)前半小時(shí)使用頭孢二代抗生素頭孢替安(哈藥集團(tuán)生產(chǎn)的，生產(chǎn)批號(hào)：H20041469)給予2.0 g 配100 mL 0.9%生理鹽水靜脈滴注。兩組均采用腹膜內(nèi)網(wǎng)片植入修補(bǔ)術(shù)，網(wǎng)片選用美國(guó)巴德Composix復(fù)合補(bǔ)片。

1.3.2手術(shù)過(guò)程

1.3.2.1OIHR 麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾，沿原手術(shù)切口梭行切除瘢痕，逐層切開皮膚，皮下，游離皮下組織至疝囊，找到疝囊后切開疝囊，仔細(xì)分離疝囊和疝囊內(nèi)容物的粘連，將疝內(nèi)容物還納腹腔，仔細(xì)解剖出足夠范圍的腹壁，至少超過(guò)疝環(huán)邊緣5 cm，測(cè)量疝環(huán)大小，選取邊緣距肌筋膜缺損緣5 cm以上補(bǔ)片，將補(bǔ)片對(duì)準(zhǔn)缺損中央，使膨化聚四氟乙烯面朝下，在擬穿刺固定點(diǎn)處做標(biāo)記(一般視缺損及補(bǔ)片的大小以8～12個(gè)穿刺點(diǎn)為宜)，穿刺點(diǎn)間距3 cm，然后在補(bǔ)片上預(yù)置懸吊不可吸收2-0 proline縫線，用卡鉤針將補(bǔ)片上的懸吊線經(jīng)腹壁全層拉至皮膚外，每點(diǎn)穿刺兩次，要求縫線兩端不從同一穿刺點(diǎn)經(jīng)過(guò)，拉緊所有縫線，使補(bǔ)片充分展開，于皮下組織內(nèi)將縫線打結(jié)，緊密縫合疝囊與補(bǔ)片聚丙烯面，并使補(bǔ)片與腹壁緊貼。皮下常規(guī)放置引流，間斷縫合皮下組織與皮膚，術(shù)閉。

1.3.2.2HTIHR 全麻平仰，術(shù)中標(biāo)記疝環(huán)范圍并測(cè)量，原切口切除瘢痕逐層進(jìn)腹(切口可小于原切口)，切開疝囊，探查腹腔情況，仔細(xì)松解粘連，根據(jù)切口疝范圍，決定使用補(bǔ)片大小，將多余的疝囊全部切除，將補(bǔ)片四周用2-0 poline縫合并被懸吊用，用懸吊針將補(bǔ)片周邊各縫線提出體外并備打結(jié)用，將補(bǔ)片植入腹腔，用卡勾針固定補(bǔ)片各角，由腹壁穿出，展平補(bǔ)片，關(guān)閉疝環(huán)，將懸吊線提緊后逐個(gè)打結(jié)。在遠(yuǎn)離原手術(shù)切口10 cm，使用2個(gè)10 mm和1個(gè)5 mm trocar，可在直視下進(jìn)入第一個(gè)戳卡位置，以方便完成手術(shù)為原則沿疝環(huán)缺損弧形放置，至少遠(yuǎn)離原手術(shù)切口10 cm，trocar間距>6 cm以防止器械間操作干擾，逐層切開皮膚、皮下組織，穿刺建立氣腹，進(jìn)套管及腹腔鏡。探查腹腔及切口下組織，用釘槍固定補(bǔ)片和疝環(huán)邊緣固定兩圈，釘距1.5～2 cm，觀察腹腔無(wú)出血，拔出戳卡，放氣，縫合trocar口,后同開放部分。

1.3.3術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)預(yù)防性使用頭孢二代抗生素3～5 d，術(shù)后引流管引流液少于10 mL時(shí)拔出引流管。術(shù)后持續(xù)使用腹帶3～6個(gè)月，半年內(nèi)避免劇烈活動(dòng)及重體力勞動(dòng)。根據(jù)慢性疼痛定義，術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行疼痛隨訪，如仍有疼痛則定義為慢性疼痛。術(shù)后可能并發(fā)癥包括：腸瘺、血清腫、切口感染、及復(fù)發(fā)等，術(shù)后對(duì)其進(jìn)行觀察、隨訪。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪3個(gè)月至2年，兩組手術(shù)均無(wú)死亡病例，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。OIHR組有2例患者分別于術(shù)后第4、5日發(fā)生血腫，經(jīng)抽液、腹帶加壓包扎后1周后好轉(zhuǎn)；有2例術(shù)后第2、3日發(fā)生脂肪液化，經(jīng)引流換藥5 d后好轉(zhuǎn)。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后慢性疼痛及并發(fā)癥方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HTIHR組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于OIHR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組腹壁巨大切口疝患者手術(shù)結(jié)果比較

HTIHR：雜交技術(shù)切口疝修補(bǔ)術(shù)；OIHR：開放式切口疝修補(bǔ)術(shù)

3 討 論

腹壁切口疝是腹部手術(shù)常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)病率為11%～23%[1-2]。對(duì)于腹壁切口疝的患者一般采用切口疝修補(bǔ)術(shù)，而單純縫合切口疝，其復(fù)發(fā)率較高，而采用補(bǔ)片修補(bǔ)則可明顯降低復(fù)發(fā)率[11]。盡管近年來(lái)各種補(bǔ)片的應(yīng)用[9]，腹壁切口疝修補(bǔ)的手術(shù)方式逐步發(fā)展，然而因切口疝的復(fù)發(fā)率比較高，且多為肥胖或心肺功能欠佳患者，使得治療上較為復(fù)雜。巨大切口疝占總切口疝的比例較高，我國(guó)尚未有確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，而國(guó)外前瞻性研究資料顯示，巨大切口疝占總切口疝的11%[12]。對(duì)于巨大切口疝的修補(bǔ)仍然是個(gè)外科手術(shù)難題，對(duì)術(shù)者來(lái)說(shuō)仍是較大的挑戰(zhàn)。因患者均有手術(shù)史，在切口疝形成時(shí)，容易產(chǎn)生嚴(yán)重的組織粘連，因此對(duì)于腹壁巨大切口疝修補(bǔ)一般采用開腹技術(shù)。開腹手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于廣泛和安全地分離粘連，還納疝內(nèi)容物，減少腸穿孔，同時(shí)有利于關(guān)閉肌筋膜缺損。但采用開放式技術(shù)修補(bǔ)欲將補(bǔ)片均勻展平和固定較為困難，為了達(dá)到這一目的，有時(shí)需要術(shù)者在腹腔內(nèi)反復(fù)操作而侵?jǐn)_腸管，不僅延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，也不利于術(shù)后腸道功能早期恢復(fù)，而且可能增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]，而采用通過(guò)開腹和腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合，則可以較容易解決這一問(wèn)題。

本研究結(jié)果顯示，HTIHR組術(shù)后排氣時(shí)間均少于OIHR組(P<0.05)，說(shuō)明采用HTIHR可明顯縮短術(shù)后排氣時(shí)間?？紤]腹腔鏡下可以較容易的展平并固定補(bǔ)片，更重要是對(duì)腸道侵?jǐn)_很小，有利于術(shù)后腸道功能的早期恢復(fù)。采用HTIHR相對(duì)于單純開腹技術(shù)，縮短了展平及固定補(bǔ)片的時(shí)間，并且明顯縮短了術(shù)后排氣時(shí)間，使胃腸道功能快速恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，HTIHR組術(shù)后住院時(shí)間均少于OIHR組(P<0.05)，從而使患者盡早恢復(fù)出院。有研究結(jié)果顯示，雜交技術(shù)相對(duì)于開放式技術(shù)，還可以發(fā)現(xiàn)隱性疝[15]；有利于放置大的補(bǔ)片，同時(shí)還有利于修整過(guò)多的皮膚和瘢痕，獲得腹壁美容效果[16]。

本研究在術(shù)后并發(fā)癥上未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，OIHR有1例術(shù)后1年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因疝環(huán)較小，行CT檢查示疝環(huán)大小為5 cm×3 cm，決定采用單純開腹技術(shù)給予修補(bǔ)，術(shù)后隨訪1年，未見(jiàn)再次復(fù)發(fā)，OIHR有1例術(shù)后第3日在補(bǔ)片與皮下之間產(chǎn)生積液，即血清腫，給予抽吸、腹帶加壓包扎后第7日好轉(zhuǎn)，本研究顯示在術(shù)后疼痛及手術(shù)時(shí)間上無(wú)明顯差異。雜交技術(shù)雖然要建立氣腹，但氣腹的時(shí)間并不長(zhǎng)，所以對(duì)于老年人和有心、肺疾病的腹壁巨大切口疝患者來(lái)說(shuō)，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。且通過(guò)雜交術(shù)式可使補(bǔ)片與腹壁緊貼，可有效防止補(bǔ)片與腹壁死腔形成，從而可減輕術(shù)后血腫的形成[16]。

總之，HTIHR在腹壁巨大切口疝修補(bǔ)中的應(yīng)用是安全可行的，該手術(shù)方法不僅很容易地將補(bǔ)片充分展平并在可視下固定補(bǔ)片，方便手術(shù)操作，而且較為容易解決腸嵌頓及廣泛的腸粘連問(wèn)題，還能避免因皮下組織的大面積分離導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥。雜交技術(shù)相對(duì)開腹對(duì)腸道侵?jǐn)_較少，利于腸道功能早期恢復(fù)，且不需要較大的切口便可完成分離粘連、切除疝囊及放置補(bǔ)片等操作，可使切口較小化，也適應(yīng)目前所提倡的微創(chuàng)外科理念，因此將鏡腔技術(shù)和開放技術(shù)相結(jié)合來(lái)修補(bǔ)腹壁巨大切口疝將會(huì)獲得較好的治療效果，對(duì)于腹腔鏡技術(shù)相對(duì)不熟練的術(shù)者來(lái)說(shuō)，也可以較為從容的完成此類復(fù)雜手術(shù)。然而，這種方法的應(yīng)用價(jià)值還需要長(zhǎng)期的隨訪及更多樣本量的研究。

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