鎖定加壓鋼板與逆行髓內釘對股骨遠端骨折的療效比較

趙軍華，黃志遠，李 華，蘇達明，歐陽林蔚，靳朝國，李大廉

(荊州市第三人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434000)

股骨遠端骨折可發(fā)生于各年齡段，其在骨科中并不罕見，占所有骨科手術的4.3%～6.7%[1]，其骨折部位結構特殊，具有骨折多為粉碎性并伴有骨質壓縮或缺損、穩(wěn)定性差、固定困難等特點。Salas等[2]稱股骨遠端骨折會對關節(jié)面造成損害以及改變下肢負重軸線，治療難度較大；另外術后常發(fā)生愈合不良、畸形愈合和切口感染等，是公認的難治性骨折之一。隨著內固定技術和材料的發(fā)展，治療股骨遠端骨折的方法不斷更新；選擇合適的內固定物及固定方式對患者術后骨折愈合、關節(jié)功能恢復具有重要作用。本研究對采用不同內固定物治療的股骨遠端骨折患者進行臨床分析，探討鎖定加壓鋼板和逆行髓內釘治療股骨遠端骨折的優(yōu)缺點，以期為臨床選擇合適內固定方式提供一些參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年4月至2012年4月在荊州市第三人民醫(yī)院骨科接受治療的58例股骨遠端骨折患者病例資料，男32例、女26例，年齡18～73(38.5±7.3)歲。致傷原因：交通傷21例，高空墜落15例，摔傷13例，重物砸傷9例；其中左側骨折35例，右側骨折23例。受傷至入院時間2～11(7.3±3.5) h。骨折按照國際內固定研究學會[3](AO/ASIF)分類方法分為A1型13例，A2型18例，A3型10例；C1型7例，C2型4例，C3型6例。58例患者均為新鮮骨折，開放性骨折2例，閉合性骨折56例；其中30例為單純股骨遠端骨折，28例為多發(fā)傷。納入標準：①AO分型為A型或C型骨折；②采用鎖定加壓鋼板或逆行髓內釘治療；③取得患者知情，并簽署知情同意書；④所有患者均獲得隨訪。排除標準：①股骨遠端B型骨折患者；②對手術無法耐受者；③合并有精神疾病或嚴重內科疾病者。將58例患者根據(jù)硬幣投擲法分為鋼板組23例和髓內釘組35例，兩組患者性別、年齡、AO/ASIF分型、受傷至入院時間等一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.2手術方法 所有患者入院后進行為期1周左右的脛骨結節(jié)牽引，常規(guī)給予脫水藥、利尿藥；術前完成相關檢查。手術采用全身麻醉或硬膜外麻醉，術區(qū)常規(guī)消毒后并鋪無菌手術巾。鋼板組采用鎖定加壓鋼板：患者取平臥位，屈曲膝關節(jié)至40°～55°，同側腘窩部用枕墊墊高，對股骨遠端外側做一切口，將皮膚和皮下組織切開后，股外側肌鈍性分離并向兩側牽拉，充分暴露骨折端，在C型臂X線機監(jiān)控下將關節(jié)面復位，克氏針臨時固定髁骨折塊，將髁間骨折轉化為髁上骨折；選擇尺寸合適的鎖定加壓板將骨折處固定，并于C型臂X線機下透視滿意。髓內釘組行逆行髓內釘固定：患者取仰臥位，墊枕屈曲膝關節(jié)于40°～55°，在髕骨內側做一切口，并顯露髁間窩；在C型臂X線機監(jiān)控下在后交叉韌帶的起點上方約1.0 cm處插入導針；再將骨折端復位后，選擇合適大小的股骨逆行髓內釘沿導針方向置入，在遠、近端用定位器鎖釘固定，安放釘帽，C型臂X線機下透視滿意。術后兩組患者均常規(guī)應用抗生素預防感染；若內固定牢固，鼓勵患者盡早進行功能鍛煉，1周后逐漸開始無負重地下行走，8周左右開始部分負重；要求患者定期門診復查，根據(jù)X線檢查骨折愈合情況。

表1 兩組股骨遠端骨折患者一般資料比較

a:為χ2值;b:為t值;c:為Z值

1.3觀察指標 ①記錄兩組患者手術時間、出血量、骨折愈合時間、完全負重時間。②采用膝關節(jié)Kolment評定標準[4]評價兩組患者術后膝關節(jié)功能：膝關節(jié)完全伸直，屈曲>120°，無畸形或疼痛，下肢縮短<1 cm為優(yōu)；膝關節(jié)完全伸直，屈曲>90°，偶有疼痛，但無畸形，下肢縮短<2 cm；可：膝關節(jié)屈曲>60°，伴有輕微疼痛，畸形<10°，下肢縮短<3 cm為良；膝關節(jié)屈曲<60°，常伴有疼痛或持續(xù)性疼痛，畸形>10°，下肢縮短>3 cm為差。③記錄兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

2.1兩組患者手術一般情況比較 與鋼板組相比，髓內釘組術中出血量顯著減少，手術時間、完全負重時間也明顯縮短(P<0.05)，兩組間骨折愈合時間相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表2 兩組股骨遠端骨折患者手術一般情況比較

組別例數(shù)手術時間(min)出血量(mL)骨折愈合時間(周)完全負重時間(周)鋼板組 23164.7±27.4479.5±89.313.2±3.711.4±3.9髓內釘組35123.2±18.6381.3±76.812.8±2.19.4±2.6t6.8804.4650.5252.347P0.0000.0000.6020.022

2.2兩組患者膝關節(jié)功能恢復情況比較 以最后1次隨訪作為終點，按照膝關節(jié)Kolment評定標準，鋼板組術后優(yōu)良率為69.57%，髓內釘組為88.57%，髓內釘組顯著高于鋼板組，兩組膝關節(jié)功能恢復情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(Zc=2.134,P=0.033)(表2，圖1、圖2)。

表2 兩組股骨遠端骨折患者膝關節(jié) 功能恢復情況比較 [例(%)]

圖1 鋼板組治療前后X線表現(xiàn)(患者男，23歲) 圖1-a，圖1-b顯示術前X線檢查為左部股骨遠端骨折；

圖2 髓內釘組治療前后X線表現(xiàn)(患者男，35歲) 圖3-a，圖3-b顯示術前X線檢查為右部股骨遠端踝上螺旋形骨折；

2.3兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況 鋼板組術后有2例發(fā)生切口感染，2例骨折不愈合，出現(xiàn)膝關節(jié)內翻畸形延遲愈合4例；髓內釘組切口感染1例，骨折不愈合1例，無膝關節(jié)內翻畸形延遲愈合3例；髓內釘組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于鋼板組(χ2=9.616,P=0.002)(表2)。

表3 兩組股骨遠端骨折患者 術后并發(fā)癥發(fā)生情況 [ 例(%)]

3 討 論

股骨遠端骨折多由暴力損傷所致，周圍肌肉牽拉常導致的骨折移位明顯。臨床上治療股骨遠端骨折方法有非手術治療和手術治療兩種，其中以手術內固定為主。但是股骨遠端的髓腔較大，且離膝關節(jié)較近，解剖結構復雜，因術后內固定效果不佳而致關節(jié)畸形時有報道[5]。隨著各種內固定器械的問世，極大地豐富了臨床治療的選擇；但各種器械均有各自的優(yōu)缺點，如何選擇合適的內固定方式和內固定物依然是臨床醫(yī)師需要面臨的問題。

鎖定加壓鋼板是側方內固定物，它通過加壓的鎖定螺釘將骨折端復位固定，相比較于其他固定方式，加壓鎖定鋼板能夠獲得較好的穩(wěn)定性[6]，對于骨質疏松或長段骨折的患者更適用。廖春來等[7]也證實，在假體周圍股骨髁骨折固定中，加壓鎖定鋼板能夠讓患者盡早進行功能鍛煉，治療的效果也更好。但是,由于骨折端受到周圍肌群的牽拉，因此對股骨力線恢復方面存在局限型；此外當患者伴有股骨內側骨缺損時，將會顯著增加術后畸形愈合的發(fā)生率[8]。髓內釘是一種中心型內固定方式，與其他固定方法相比，其內固定與股骨力線更接近，也更符合生物力學特征。Bible等[9]稱髓內釘也可以取得良好的內固定穩(wěn)定性，且患者術后即可以進行早期膝關節(jié)功能鍛煉。另外髓內釘通過導針插入，避免對骨折端軟組織的過度剝離，對骨折端的血管破壞小，術后愈合更快。

本研究對股骨遠端骨折患者分別采用鎖定加壓鋼板和逆行髓內釘治療，結果顯示髓內釘組術中出血量顯著少于鋼板組，手術時間、完全負重時間顯著少于鋼板組。逆行髓內釘以經(jīng)皮導針插入為主，無需大面積切口皮膚組織，因此術中出血量較少[10]。另外,髓內釘操作相對簡單，操作者容易掌握手術要點，手術時間也明顯縮短。負重時間縮短提示髓內釘組患者術后關節(jié)恢復程度更好，骨折愈合時間也明顯縮短，這與楊康華等[11]報道的結論一致。Eskelinen等[12]稱股骨遠端骨折屬于膝關節(jié)周圍骨折，關節(jié)面復位、內固定穩(wěn)定性、股骨力線與關節(jié)功能預后密切相關。本研究按照Kolment評定標準對兩組患者術后膝關節(jié)功能進行評估，結果顯示髓內釘組優(yōu)良率顯著高于鋼板組(88.57% vs 69.57%)，提示逆行髓內釘療效較加壓鋼板更佳。這是因為髓內釘偏心性固定符合生物力學的要求，股骨力線恢復更佳精確，從而降低術后骨折移位的發(fā)生。但是，需要認識到對于有假體周圍骨折的患者，鎖定加壓鋼板能夠有效保護假體，從這一觀點出發(fā)，加壓鋼板的效果更好[13]。本研究中，鋼板組有4例出現(xiàn)膝關節(jié)內翻畸形，而髓內釘組未出現(xiàn)此類并發(fā)癥；這是因為髓內釘是中心型內固定方式，能夠在股骨解剖軸線部位起到固定作用，術后股骨不易發(fā)生移位，且對肢體長度也能起到保護作用。李景偉等[14]也證實，逆行髓內釘縮短了骨折移位時的杠桿力臂，使股骨內、外翻所致成角畸形的發(fā)生率更低。但是，髓內釘組仍有3例出現(xiàn)疼痛，雖然均屬于中度，且后期自行消失，需要引起重視。分析可能與插入導針時遺留在關節(jié)腔內的骨碎屑有關，因此選擇合適尺寸的髓內釘，并細致沖洗膝關節(jié)囊在內固定操作時非常重要。

綜上所述，逆行髓內釘在治療股骨遠端骨折時出血量更少，手術時間明顯縮短，術后膝關節(jié)功能恢復更佳，且并發(fā)癥發(fā)生率也顯著降低，值得臨床推廣。

[1] Jeavons RP,Dowen D,O′Brien S.The Use of a Revision Femoral Stem to Manage a Distal Femoral Periprosthetic Fracture in a Well-Fixed Total Knee Arthroplasty[J].J Arthroplasty,2012,27(1):156-159.

[2] Salas C,Mercer D,DeCoster TA,etal.Experimental and probabilistic analysis of distal femoral periprosthetic fracture: a comparison of locking plate and intramedullary nail fixation.Part A: experimental investigation[J].Comput Methods Biomech Biomed Engin，2011,14(2):175-182.

[3] Goldhahn S,Audigé L,Helfet DL,etal.Pathways to evidence-based knowledge in orthopaedic surgery: an international survey of AO course participants[J].Int Orthop，2005,29(1):59-64.

[4] 衛(wèi)永鯤,馬慧玲,劉豐虎,等.LISS鋼板加同種異體骨移植治療股骨遠端骨折[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011,15(30):5565-5568.

[5] 孫健,蔡鄭東,朱裕昌,等.LISS鋼板在治療股骨遠端骨折畸形愈合的應用[J].南方醫(yī)科大學學報,2010,30(5):1209-1210,1213.

[6] Saini P,Kumar R,Shekhawat V,etal.Biological fixation of comminuted subtrochanteric fractures with proximal femur locking compression plate[J].Injury，2013，44(2):226-231.

[7] 廖春來,王培信,李培浩,等.復雜類型股骨遠端骨折的手術方式選擇[J].山東醫(yī)藥,2011,51(32):95-97.

[8] Kim SH,Lee YH,Chung SW,etal.Outcomes for four-part proximal humerus fractures treated with a locking compression plate and an autologous iliac bone impaction graft[J].Injury，2012,43(10):1724-1731.

[9] Bible JE,Kadakia RJ,Choxi AA,etal.Analysis of retrograde femoral intramedullary nail placement through traumatic knee arthrotomies[J].J Orthop Trauma，2013，27(4):217-220.

[10] Thomason K,Eyres KS.A technique of fusion for failed total replacement of the ankle: tibio-allograft-calcaneal fusion with a locked retrograde intramedullary nail[J].J Bone Joint Surg Br，2008,90(7):885-888.

[11] 楊康華,楊晶,楊廣忠,等.三種內固定物治療股骨遠端骨折的穩(wěn)定性比較[J].中國組織工程研究,2014,(4):565-570.

[12] Eskelinen EV,Liska WD,Hyyti?inen HK,etal.Canine total knee replacement performed due to osteoarthritis subsequent to distal femur fracture osteosynthesis[J].Vet Comp Orthop Traumatol，2012，25(5):427-432.

[13] 袁之木,韓君豪,張俊,等.鎖定加壓鋼板治療股骨遠端骨折[J].臨床骨科雜志,2013,16(1):109.

[14] 李景偉,王文志,馮世慶,等.閉合復位逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折[J].中國矯形外科雜志,2012,20(2):181-183.