急診呼吸機(jī)輔助通氣相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析和預(yù)防

翁端麗

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科,福建 龍巖 364000)

呼吸機(jī)輔助通氣相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)作為呼吸科機(jī)械通氣治療中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，在目前防治醫(yī)院獲得性肺炎的眾多難題中越來越受到醫(yī)護(hù)人員的重視與關(guān)注。根據(jù)有關(guān)的文獻(xiàn)記載，目前我國的VAP發(fā)病率約為61.02%，相比發(fā)達(dá)國家明顯高出1倍[1]。近年來，隨著醫(yī)療手段的不斷改進(jìn)與發(fā)展以及機(jī)械通氣的技術(shù)不斷提高，患者窒息的病死率已經(jīng)明顯降低[2]。加強(qiáng)對VAP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，針對性采取預(yù)防措施，降低VAP的發(fā)生率，對提高我國急診醫(yī)療水平至關(guān)重要。本研究旨在探討呼吸機(jī)輔助通氣患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素及相應(yīng)的治療對策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年10月至2012年10月福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科采取呼吸機(jī)輔助通氣治療的重癥患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：撤機(jī)拔管48 h內(nèi)或者使用機(jī)械通氣48 h內(nèi)，通過X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)肺部出現(xiàn)進(jìn)行性增大或新的浸潤性陰影；經(jīng)體格檢查，肺部聞及濕性啰音和(或)肺實(shí)變體征，并滿足下列條件之一：體溫>37.5 ℃，呼吸道出現(xiàn)較多分泌物，且為膿性；血白細(xì)胞>10×109L-1或者白細(xì)胞<4×109L-1，可伴有核轉(zhuǎn)移；發(fā)病后支氣管中可分離出新的病原菌。所有入選患者中，男29例、女21例，年齡65～85(75.3±7.2)歲，基礎(chǔ)疾病包括慢性阻塞性肺疾病25例、重癥哮喘18例、急性呼吸窘迫綜合征1例、重癥肺炎6例。根據(jù)患者在住院期間是否發(fā)生VAP分為VAP組和非VAP組。VAP組男11例、女9例，年齡62～77(66.4±3.7)歲；非VAP組男17例、女13例，年齡61～79(69.6±4.7)歲。對比兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者均行氣管切開插管，呼吸機(jī)使用BEAR1000Ⅱ(美國熊牌)、PB760(萬靈科公司生產(chǎn))。模式為控制輔助通氣(A/C模式)+呼氣末正壓通氣。潮氣量6～10 mL/kg，通氣頻率12～15次/min，吸入氧濃度40%～100%。呼吸比多選擇1∶1.5～2.0，根據(jù)患者氧合情況設(shè)定呼氣末正壓通氣5～10 cm H20(1 cm H20=0.98 kPa)。對50例呼吸機(jī)輔助通氣治療的患者進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)，對VAP發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，由主管醫(yī)師填寫調(diào)查表，表格的內(nèi)容主要包括：姓名、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU觀察天數(shù)(昏迷以及呼吸心跳血壓不平穩(wěn)者繼續(xù)觀察)、昏迷、聯(lián)合應(yīng)用抗生素種類、胃內(nèi)容物吸入(包括胃中食物、胃酸)、H2受體拮抗劑應(yīng)用(大量胃酸反流情況下使用)等，分析相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 14.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。單因素分析使用χ2檢驗(yàn)。以患者是否患有VAP為應(yīng)變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析結(jié)果 與非VAP組比較，機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d、ICU觀察天數(shù)>7 d、無昏迷、聯(lián)合應(yīng)用抗生素種類≤2種、胃內(nèi)容物吸入、H2受體拮抗劑應(yīng)用均對VAP的發(fā)生造成影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 VAP單因素分析結(jié)果

2.2VAP多因素非條件Logistic回歸分析 納入模型的因素包括機(jī)械通氣時(shí)間>7 d(OR=2.387)、ICU觀察天數(shù)>7 d(OR=2.142)、聯(lián)合應(yīng)用抗生素種類≤2種(OR=1.669)、胃內(nèi)容物吸入(OR=1.779)、H2受體拮抗劑(OR=2.006)這5個(gè)變量是VAP的危險(xiǎn)因素(表2)。

表2 VAP多因素非條件Logistic回歸分析

3 討 論

近幾年，臨床上越來越關(guān)注針對醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及防治，也是導(dǎo)致老年患者死亡的重要原因之一[3-4]。VAP的發(fā)生往往影響預(yù)后水平，機(jī)械通氣時(shí)間是眾多導(dǎo)致VAP發(fā)生的原因之一。除此之外，還有很多因素也同時(shí)影響著機(jī)械通氣治療患者的預(yù)后，如住ICU的時(shí)間、抗生素的使用、醫(yī)院交叉感染等[5]。這些問題均迫在眉睫，成為了提高醫(yī)治水平的障礙。本研究中結(jié)果提示影響VAP的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要包括：機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d、ICU觀察天數(shù)>7 d、聯(lián)合應(yīng)用抗生素種類≤2種、胃內(nèi)容物吸入、H2受體拮抗劑等5個(gè)變量。提示臨床上應(yīng)該減少患者的機(jī)械通氣時(shí)間，以及合理使用抗生素，這與相關(guān)研究[6-7]所得結(jié)論相似。本研究考慮，尤其在老年人，機(jī)體抵抗力弱，加之心血管及呼吸系統(tǒng)慢性基礎(chǔ)疾病，更容易造成肺部的機(jī)會感染；通氣時(shí)間越長，ICU觀察時(shí)間越久，患者常常由于單一的感染發(fā)展為混合感染，治療更加困難，且長期留置胃管，導(dǎo)致消化不良，患者全身營養(yǎng)狀況差；氣管插管等侵入性操作容易損傷呼吸道黏膜，誤吸入酸性胃內(nèi)容物容易造成黏膜保護(hù)機(jī)制破壞，使細(xì)菌更容易侵犯深層組織；聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素可清除口咽部致病菌，預(yù)防VAP發(fā)生，但應(yīng)考慮到呼吸道菌群失調(diào)的可能性，因此急診搶救工作中經(jīng)驗(yàn)用藥預(yù)防VAP效果不明顯，甚至誘發(fā)VAP發(fā)生?？顾釀┛商岣呶敢簆H值，使胃腸道菌群更易定植在胃黏膜中，因此機(jī)械通氣時(shí)為保護(hù)胃黏膜應(yīng)提倡使用硫糖鋁而非H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。

為預(yù)防和治療VAP，本研究考慮以下幾個(gè)方面。①機(jī)械通氣時(shí)間是導(dǎo)致VAP發(fā)生的重要原因，應(yīng)積極治療患者的原發(fā)病，盡早撤機(jī)。②呼吸機(jī)器械及氣道環(huán)境加強(qiáng)管理。致病菌常在呼吸機(jī)管道中定植，因此應(yīng)3～4 d更換一次呼吸機(jī)管道，利用加熱導(dǎo)線型濕化器減少冷凝水形成，控制較高溫度影響細(xì)菌繁殖環(huán)境。加強(qiáng)對患者進(jìn)行理療每日≥2次，每日翻身拍背≥10次，加強(qiáng)霧化吸入治療，鼓勵(lì)患者多咳嗽咳痰，排除氣道分泌物。吸痰處理前應(yīng)吸純氧，氣囊放氣前吸出口咽部分泌物[8]。③內(nèi)源性感染是VAP發(fā)生的因素之一。20%左右呼吸道內(nèi)的革蘭陰性桿菌源于胃部，因此呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者常留置胃管，及時(shí)吸出胃分泌物，保證患者營養(yǎng)供應(yīng)，同時(shí)避免胃內(nèi)容物反流和誤吸[9]。雖然目前仍可以通過聯(lián)用某些抑制劑達(dá)到抗菌作用，細(xì)菌耐藥的情況仍不容樂觀，臨床上一定要按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)控制抗生素的使用[10]。某些有嚴(yán)重病情急性發(fā)作的患者，其口腔緩沖能力和清潔作用往往不佳，而患者口腔中的微生物繁殖得很快。當(dāng)對患者反復(fù)氣管插管后，口腔中的細(xì)菌可能因下移而引起肺部的感染[11]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[12]，醫(yī)護(hù)人員對接受機(jī)械通氣治療的患者早期應(yīng)用氯己定護(hù)理口腔，可顯著降低VAP的發(fā)生。綜合護(hù)理干預(yù)在防止VAP中可起到重要的作用，因此對護(hù)理人員的要求也很高。對痰液要充分引流；保持病房的清潔、通風(fēng)；呼吸機(jī)上的霧化器要嚴(yán)格、徹底消毒，避免院內(nèi)交叉感染；患者口咽部的分泌物要及時(shí)清除等。據(jù)研究記載[13]，有效吸痰可以保證呼吸道的暢通，以防發(fā)生各種并發(fā)癥，如VAP等。另外，患者處半臥位，少量多次給予胃管營養(yǎng)，適當(dāng)給予胃動力藥物減少胃內(nèi)容物反流，也可避免發(fā)生VAP。④早期抗生素聯(lián)合應(yīng)用可有效預(yù)防VAP發(fā)生。使用抗生素前應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)檢查，結(jié)合患者具體情況，盡量選擇窄譜抗生素，避免產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性。目前臨床上有很多針對VAP的治療方案，但最重要的還是抗感染治療。通常情況下，在致病病原菌確定之前，臨床醫(yī)師均多數(shù)采用經(jīng)驗(yàn)治療。因?yàn)樵缙?、正確地使用抗生素可以大大降低VAP患者的病死率[14]。在應(yīng)用抗生素治療時(shí)，應(yīng)先用廣譜抗生素，以覆蓋大多數(shù)可能的致病菌，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等。當(dāng)臨床醫(yī)師已獲得培養(yǎng)結(jié)果后，則應(yīng)立即調(diào)整出最佳的抗生素使用方案，等到最終病原學(xué)培養(yǎng)的結(jié)果報(bào)告時(shí)，再選擇窄譜、較敏感或有針對性的抗生素進(jìn)行治療。不僅能在早期控制病情，也可以一定程度地防止臨床耐藥的不斷變遷。

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