NICU非計劃性拔管的原因分析及護理對策

黃友梅

（長江大學荊州臨床醫(yī)學院 荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 荊州434020）

非計劃性拔管（Unplanned Et ubation，UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管［1］。神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室（NICU）患者病情危重，管道多，且很多患者意識不清，這就造成了UEX的風險很高。現(xiàn)對我科2011年1月至2012年1月發(fā)生的UEX病例作出分析并制定對策，以降低UEX的發(fā)生。

1 臨床資料

2011年1月至2012年1月NICU共發(fā)生UEX 23例，其中氣管插管1例，氣管套管1例，胃管11例，尿管7例，顱內(nèi)引流管1例，腰大池引流管1例，深靜脈置管1例。

2 原因分析

2.1 患者因素

①患者意識狀態(tài)。NICU患者很多都存在意識障礙、煩躁甚至處于譫妄狀態(tài)，而神經(jīng)外科患者意識狀態(tài)的觀察又特別重要，因此有些煩躁患者不能使用鎮(zhèn)靜劑，這也增加了UEX的發(fā)生。②由于無家屬陪伴，人員上也不能做到一對一，而凡是意識障礙患者都會予以約束，且為防止拔管，患者往往不是處于舒適臥位，長時間的不舒適臥位使患者產(chǎn)生煩躁情緒，更增加了患者的躁動，因而也易導致UEX的發(fā)生。③有顱內(nèi)腫瘤患者或慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后等清醒患者，此類患者因常有自主翻身、自行吐痰清潔的需要，有時未予約束，也存在睡眠狀態(tài)下不自覺拔管的可能。④對于一些清醒患者，因病情需要仍要留在監(jiān)護室內(nèi)不能轉(zhuǎn)至普通病房由家屬照看，心理上有對親情的渴求而又不能得到滿足，常常會產(chǎn)生情緒波動不愿意配合治療而有拔管的危險。

2.2 醫(yī)護人員因素

①年輕護士臨床工作經(jīng)驗不足，預見性不強。有些患者術(shù)后初期處于安靜狀態(tài)，對其約束過松，而麻醉清醒后，會對約束狀態(tài)不適應而出現(xiàn)突然坐起而導致脫管，或自行解開約束帶而致拔管。②疏忽大意所致拔管。護理人員在進行各種護理操作，如翻身、擦洗、靜脈穿刺，還有對患者GCS評分的肢體運動一項進行評估之后，忘記重新約束患者而致拔管；在給患者訓練膀胱功能時，夾閉尿管后未能及時開放尿管而導致患者躁動拔管；在易致拔出的管道中，尿道和胃管又是頻率最高的，主要原因是部分護士對這類管道重視不足，認為拔掉之后很容易再重置，而且又不危及到生命，所以往往造成某一個患者的重復多次拔管。③約束不當或過松。對于GCS評分在7～12分的患者約束過松，這類患者往往能自行抬頭、屈頸，使頭達到手的地方而拔除鼻胃管或氣管套管。④護理操作不當。對于氣管插管接呼吸機輔助呼吸的患者，護士在翻身時用力過猛，或松開氣囊后忘記給氣囊打氣都易致插管脫出；在給氣管插管患者更換膠布時，患者頭部過度活動也易致插管脫出。⑤引流管的固定地方或方式不合理。腰大池引流管、尿管的固定地方常在手能觸及的范圍之內(nèi)易致拔管。⑥工作中沒有注意到細節(jié)。對于有氣管切開置氣管套管的患者，患者頸部氣管套管系帶過松易致套管脫出；胃管、氣管插管膠布因被汗液、口腔分泌物污染而失去粘性沒有及時更換，易致脫管。⑦護理人員編制不足。患者病情危重，管道多，基礎護理多，護理工作量大，特別是在夜間，護理人員相對較少，還要收治新病人的情況下護士的工作重心轉(zhuǎn)移到新入院患者，對之前帶管患者的觀察照顧不到位，也易致UEX。⑧缺乏護患溝通。清醒患者身邊無家屬陪伴，而護士只注重了對患者病情和生命體征的觀察而忽略了患者的各種需求，易致其產(chǎn)生不良情緒而致拔管［2］。⑨已符合拔管指征的患者未及時拔管。如手術(shù)后全麻未完全清醒患者帶氣管插管回病房，后完全清醒，醫(yī)生未予及時拔管，患者對插管不能耐受，甚至吐管致管道脫出。

3 護理對策

1）加強培訓與管理，提高護士責任心。對于NICU護士，定期組織預防拔管的相關(guān)專業(yè)知識的培訓，尤其是加強低年資護士的培訓，使他們能掌握風險評估技巧，并知曉發(fā)生UEX時的應急預案與處理流程。對于科室發(fā)生的UEX事件一定要進行分析、討論，查找原因，制定相應的護理措施，同時加強科室質(zhì)控力度，成立管道小組，提高全科人員的防范意識，以減少UEX的發(fā)生。

2）采取及時有效的肢體約束。對有拔管危險因素的患者采取適當?shù)募s束，即使是清醒患者也要約束，以防止在睡眠狀態(tài)下的意外拔管；對于煩躁患者不僅要約束四肢，必要時還要用胸帶或床單固定胸部，避免患者抬起頭部、胸部，將頭靠近手而發(fā)生UEX［3］。

3）規(guī)范護理操作程序。護士要規(guī)范操作，動作輕穩(wěn)。在給躁動患者更換氣管插管膠布時，要兩人配合，一人固定頭部，另一人更換膠布，防止患者活動度大致管道滑脫；在給患者翻身、叩背時，動作要輕柔；給患者更換床單時更要注意，在松開約束帶時，要專人握住患者的手，以防其快速的拔管，還要注意固定在床單上的各種管道，以免牽拉脫出；胃管及插管膠布定期更換，如被污染、失去粘性隨時更換；氣管套管系帶定期查看其松緊度，以能容納一指為宜，過松過緊都應即時調(diào)整。

4）改進導管固定方法。如將腰大池引流管由常規(guī)的從腰部直接引出接引流袋改為在腰間呈弧形沿腰背部向上，在肩部向外延伸接引流袋，這樣就在被約束情況下手可觸及的范圍之外，而不致被拔除；固定膠布換成了透氣性好、舒適度高的膠布，這種膠布的邊緣也不易因患者在床上的活動而邊緣外翻，大大地降低了因膠布松脫而致的腰大池引流管的脫出；對于有偏癱患者的腰大池引流管的固定，引流袋就要固定在癱瘓一側(cè)，這樣就可大大降低拔管的發(fā)生。

5）遵醫(yī)囑合理使用止痛鎮(zhèn)靜劑。對于手術(shù)后疼痛的患者合理使用止痛劑，以減輕其因疼痛感而致的煩躁；對于躁動患者在病情許可情況下合理使用鎮(zhèn)靜劑。

6）合理排班。合理安排各班人員，做到彈性排班。對拔管高危患者要重點監(jiān)護，對于中夜班等人員相對較少的時段，除了保證當班工作量所需人員外，還要安排機動班，以備應急狀態(tài)下人員的需要。

7）加強護患溝通。對于清醒患者，要隨時了解其心理動態(tài)，加強心理護理，向其說明各管道重要性及約束的必要性并取得其配合；對于因氣管插管或氣管切開不能表達意愿的患者，應采取非語言交流方式，如手勢、卡片或書寫等，多給予言語上的鼓勵，增強其恢復健康的信心。

8）加強醫(yī)護溝通。對符合拔管指征的患者及時拔管，避免不必要的拔管延遲。

9）床頭管道提示標識。對于有管道的患者，床頭常規(guī)懸掛防管道滑脫標識，提醒護士班班交接，做好預防管道滑脫的工作。

通過對NICU患者非計劃性拔管原因分析，充分認識到臨床工作中存在的問題，促使我們積極主動地探討并采取更合理的護理措施，以確保護理安全，全面提高NICU護理質(zhì)量，并確保患者安全。對重癥監(jiān)護病房護士實行規(guī)范化培訓，保證人力資源的合理應用，加強醫(yī)護、護患溝通等，有利于進一步減少非計劃拔管的發(fā)生。

［1］段攝霞，王紅艷，郭秀茹.ICU氣管插管病人發(fā)生非計劃性拔管的前瞻性研究 ［J］.國外醫(yī)學：護理學分冊，1999，18（10）：457－458.

［2］馮小麗 .風險管理在ICU非計劃性拔管中的應用體會 ［J］.醫(yī)學理論與實踐，2012，25（4）：473－474.

［3］馬惠，陳以純 .護理干預降低氣管插管患者非計劃性拔管的效果觀察 ［J］.右江醫(yī)學，2007，35（2）：158－159.