支氣管擴(kuò)張合并大咯血行肺葉切除術(shù)1例護(hù)理

劉偉

（長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院心胸外科，湖北 荊州434020）

支氣管擴(kuò)張是指由于支氣管壁及周圍肺組織的炎癥性破壞所造成的1根或多根支氣管異常性、永久性擴(kuò)張的慢性呼吸道疾病?？┭蚴侵府?dāng)病灶的毛細(xì)血管滲透性增高或粘膜下血管破裂，可引起不同程度的出血。2013年4月我科收治支氣管擴(kuò)張合并大咯血病人1例，給予肺葉切除手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)順利?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例

患者男性，46歲，患者因 “左側(cè)支氣管擴(kuò)張行左下肺葉切除術(shù)后2年，咯血3d”入院，患者于3d前突發(fā)咯血，鮮紅色，24h量約250 ml，當(dāng)?shù)刂委煙o好轉(zhuǎn)，于2013年4月26日轉(zhuǎn)入我科。入院診斷：左肺及右肺中葉支氣管擴(kuò)張合并咯血；糖尿病；肺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查。入院后完善相關(guān)檢查，行纖支鏡檢查提示：出血部位于左側(cè)肺出血，右側(cè)肺少量出血?；颊哂?月29日凌晨4時(shí)出現(xiàn)大咯血，出血量約350 ml，行止血藥物治療，紅細(xì)胞輸入、對(duì)癥處理，止血效果不佳，請(qǐng)麻醉科給予氣管插管，給予機(jī)械通氣，于上午11時(shí)入介入室在全麻下支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后氣管內(nèi)仍可見新鮮血液，出血情況改善不明顯。于4月30日急診在全麻下行 “左上肺葉切除術(shù)”，術(shù)中順利，帶氣管插管返回病房，行機(jī)械通氣，止血，抗感染治療?；颊咦笕稳笔В笮毓軍A閉，間斷開放，術(shù)后氣管內(nèi)未見新鮮紅色血液。于5月2日生命體征平穩(wěn)，拔除氣管插管，5月8日拔除左側(cè)胸管，患者未訴不適，于5月13日通氣順利，康復(fù)出院。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

了解使患者恐懼、焦慮的原因，對(duì)患者多點(diǎn)耐心，認(rèn)真回答患者的問題，解答其疑惑，給予情緒支持，關(guān)心、同情患者，動(dòng)員家屬給予心理支持

2.2 維持有效的氣體交換

①控制感染：患者出現(xiàn)肺部感染時(shí)，可遵醫(yī)囑給予抗菌治療。②氧氣吸入：患者出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，給予O2吸入，必要時(shí)行氣管插管，機(jī)械通氣。③保持呼吸道通暢：觀察患者咯血情況，預(yù)防發(fā)生窒息，床邊備吸痰器，囑患者勿將血液咽下，輕咳出氣管內(nèi)積血，不能憋氣，否則易造成更多出血，并加重窒息危險(xiǎn)；氣管插管前及時(shí)清理呼吸道內(nèi)血凝塊，防止血凝塊堵塞引起窒息。

2.3 休息與體位選擇

少量咯血時(shí)，應(yīng)設(shè)法使患者保持身心安靜，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，保證充分休息，避免緊張加重出血?？┭^多時(shí)，臥床休息，不宜搬動(dòng)。避免因活動(dòng)增加肺活動(dòng)，加重咯血。取患側(cè)臥位，減少肺活動(dòng)以利于止血，同時(shí)也可避免窒息與血凝塊流向健側(cè)，導(dǎo)致吸入性肺炎或肺不張等。

2.4 營養(yǎng)的補(bǔ)充

保持口腔清潔，每次咳嗽、咯血后立即鹽水漱口，防止口臭，增加食欲?；顒?dòng)性大出血時(shí)暫禁食，出血停止后可進(jìn)食溫涼、易消化、高營養(yǎng)食物，勿進(jìn)食辛辣、刺激、粗糙、過燙的食物。該患者為糖尿病患者，監(jiān)測(cè)血糖，注意血糖變化。

2.5 維持正常體溫及皮膚的護(hù)理

觀察患者體溫變化，選擇合適的降溫方式，物理降溫或藥物降溫。保持患者皮膚清潔、干燥，床單整潔，使患者舒適，患者臥床活動(dòng)受限時(shí)應(yīng)協(xié)助患者每2h翻身1次，背部按摩以促進(jìn)血液循環(huán)，配合醫(yī)生控制血糖，以防止壓瘡發(fā)生。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 呼吸道護(hù)理

為患者吸痰時(shí)，觀察有無出血及保持呼吸道通暢。氣管插管拔除后，給予氧氣吸入，常規(guī)霧化TID吸入，并進(jìn)行健側(cè)肺拍背，鼓勵(lì)患者深呼吸，咳嗽、排痰，保證健側(cè)肺呼吸音清晰。

3.2 胸管護(hù)理

全肺切除術(shù)后所有胸管呈鉗夾狀態(tài)，以保證術(shù)后患側(cè)胸腔內(nèi)有一定滲液，減輕或糾正明顯縱膈移位。一般酌情放出適量的氣體或引流液，維持氣管、縱膈中間位置 。每次放液量不宜超過100 ml，速度宜慢，避免快速、多量放液引起縱膈突然移位，影響循環(huán)功能。

3.3 體位與活動(dòng)

術(shù)后患者清醒后可取半臥位，避免完全側(cè)臥，取1／4患側(cè)臥位，以枕頭墊于背部，以防止縱膈移位后壓迫健側(cè)肺而導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙。

一般手術(shù)后臥床1～2周，并逐漸增加活動(dòng)量，避免過早下床活動(dòng)或床上坐起發(fā)生阿斯癥（心源性腦缺血綜合征：指突然發(fā)作的嚴(yán)重的、致命的緩慢性或快速性心律失常，引起的心排量在短時(shí)間內(nèi)銳減，而產(chǎn)生的嚴(yán)重腦缺血，神智喪失和暈厥等癥狀）、心跳呼吸驟停等意外。

3.4 疼痛的護(hù)理

及時(shí)有效的止痛，減輕患者痛苦，有利于患者進(jìn)行有效的咳嗽，排痰及減少肺部并發(fā)癥，是促進(jìn)愈合的重要治療環(huán)節(jié)。

3.5 控制輸液的速度與液體量

左全肺切除后，肺血管床容量急劇減少，心臟后負(fù)荷增加，輸液過多過快易誘發(fā)肺水腫和左心衰竭。因此，護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)格限制輸液總量，一般約1.5～2.0L／d，出量略大于入量。液體在24h內(nèi)均勻輸入，補(bǔ)液速度以30滴／min為宜［1］。

該患者手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)后很快康復(fù)出院，護(hù)理起著很重要的作用。在護(hù)理該患者的過程，首先要重視患者及家屬的心理護(hù)理，提高治療的信心。做好術(shù)前準(zhǔn)備，控制感染，加強(qiáng)營養(yǎng)。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道的管理，做好胸管的護(hù)理，控制好輸液的速度與液體量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］吳敏，李朝霞 .左側(cè)全肺切除術(shù)后的護(hù)理體會(huì) ［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（15）：1298.