醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算如何建立科學(xué)機(jī)制

李靖

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)施行的一項(xiàng)惠民的保障性政策。醫(yī)保管理是醫(yī)院管理工作中重要的內(nèi)容。隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的快速發(fā)展，人們對(duì)就醫(yī)環(huán)境的需求越來(lái)越高，醫(yī)療保險(xiǎn)也成為人們?cè)卺t(yī)院就診時(shí)候主要使用的方式。醫(yī)保結(jié)算工作是一項(xiàng)復(fù)雜而繁瑣的程序性工作。醫(yī)保結(jié)算需要醫(yī)保部門準(zhǔn)確核對(duì)保險(xiǎn)的項(xiàng)目和費(fèi)用，使用的條件和范圍。醫(yī)保結(jié)算具有一定的重點(diǎn)和難度，醫(yī)保結(jié)算是醫(yī)療保障制度能否順利執(zhí)行和發(fā)揮效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在醫(yī)保結(jié)算中，要遵循醫(yī)保結(jié)算的方式，應(yīng)該建立科學(xué)的機(jī)制進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的統(tǒng)籌兼顧。本文從目前醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算的現(xiàn)狀分析，闡述了醫(yī)保結(jié)算建立科學(xué)機(jī)制的方式。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保結(jié)算 現(xiàn)狀 科學(xué)性 合理機(jī)制

一、前言

醫(yī)療保障制度是對(duì)社會(huì)和人民有益的國(guó)家政策。醫(yī)保管理是一項(xiàng)重點(diǎn)工作。醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保使用和結(jié)算過(guò)程具有全程監(jiān)督的權(quán)力。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度正處于初期的發(fā)展階段，醫(yī)療保險(xiǎn)在使用過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)國(guó)家制度與患者實(shí)際需求的矛盾。如何建立醫(yī)療保險(xiǎn)在執(zhí)行科學(xué)性和規(guī)范性，是醫(yī)院和醫(yī)保部門應(yīng)該探索和思考的問(wèn)題。建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度是醫(yī)保服務(wù)于大眾的必然需要，是醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際應(yīng)用的必然需要。在新形勢(shì)下，醫(yī)保結(jié)算面臨著新的問(wèn)題和新的情況，醫(yī)保資金的內(nèi)部控制松懈、醫(yī)保資金的管理方式落后，醫(yī)保結(jié)算工作在社會(huì)環(huán)境的沖擊下，具有更高的挑戰(zhàn)性?？茖W(xué)的規(guī)劃醫(yī)保結(jié)算工作是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金為民所用的根本途徑。

二、當(dāng)前醫(yī)保結(jié)算的主要方式

當(dāng)前醫(yī)保結(jié)算的方式還是處于相對(duì)固定的形式。以新疆醫(yī)保政策為例，對(duì)于三級(jí)甲等公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，無(wú)論是市級(jí)醫(yī)保、區(qū)級(jí)醫(yī)保、兵團(tuán)醫(yī)保、鐵路醫(yī)保，還是新疆所有地區(qū)的醫(yī)保工作，住院治療都已經(jīng)實(shí)行了聯(lián)網(wǎng)制，都可以利用醫(yī)保刷卡進(jìn)行結(jié)算。門診慢性病，住院結(jié)算有個(gè)人支付的本人交現(xiàn)金或刷個(gè)人醫(yī)保卡，有醫(yī)保統(tǒng)籌支付的醫(yī)院先墊付，然后每月匯總打出結(jié)算單再到各醫(yī)保單位要錢.各醫(yī)保單位審核后再付款。但每年都有定額。超出定額的部分是結(jié)算中的難題。

公立醫(yī)院不能拒收病人，因此，要解決這個(gè)問(wèn)題就要建立一種新的機(jī)制，比如個(gè)人支付后再有各保險(xiǎn)公司給病人聯(lián)網(wǎng)支付一部分，建立醫(yī)保結(jié)算的科學(xué)機(jī)制。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院對(duì)于小病大病住院都已各醫(yī)保擦卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，本人交大病錢的，啟動(dòng)大病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，超大病限額的自付現(xiàn)金，對(duì)于有公務(wù)員補(bǔ)助的病人，超大病的利用公務(wù)員補(bǔ)助資金。 根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)是現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算中最為廣泛的方式，屬于傳統(tǒng)的醫(yī)保結(jié)算方式。這種后付制保證了醫(yī)療活動(dòng)的質(zhì)量，讓患者在就醫(yī)期間可以享受良好的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)，可以讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)整個(gè)支付環(huán)節(jié)有控制的余地，讓患者充分享受醫(yī)保帶來(lái)的優(yōu)惠。

三、醫(yī)保結(jié)算工作存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)療服務(wù)缺乏約束機(jī)制

醫(yī)療保障制度是惠民政策。政府給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的使用權(quán)，就是要求醫(yī)院成為醫(yī)保執(zhí)行的重要體現(xiàn)。在實(shí)際操作中，個(gè)別醫(yī)院為了提高對(duì)醫(yī)保的利用，夸大病人的病情，引導(dǎo)病人進(jìn)行一些不必要的檢查和治療，并在結(jié)算的時(shí)候，按照診療項(xiàng)目和用藥種類收取相應(yīng)的費(fèi)用。醫(yī)保結(jié)算的最主要弊端就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏約束機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)保應(yīng)用時(shí)沒(méi)有明確的制度規(guī)定醫(yī)保使用的準(zhǔn)則。

（二）醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快

我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，帶來(lái)各個(gè)領(lǐng)域費(fèi)用的增高。表現(xiàn)最為明顯的就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療費(fèi)用。我國(guó)的醫(yī)療消費(fèi)和衛(wèi)生費(fèi)一直都處于增長(zhǎng)過(guò)程中，高昂的醫(yī)療費(fèi)用成為多數(shù)患者對(duì)醫(yī)院望而卻步的原因。醫(yī)保解決的是部門人們的就醫(yī)問(wèn)題，只是在基礎(chǔ)性的醫(yī)療服務(wù)中有所幫助。醫(yī)保結(jié)算中，高額的醫(yī)療費(fèi)用占據(jù)了醫(yī)療費(fèi)用的大部分方面。同時(shí)，醫(yī)保資金使用過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)過(guò)度浪費(fèi)的現(xiàn)象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更多的收益，在醫(yī)保資金使用上，會(huì)不顧及醫(yī)療費(fèi)用的高昂，醫(yī)療費(fèi)用在很大程度上高于醫(yī)保的范圍。

（三）新醫(yī)改下醫(yī)院與醫(yī)保存在矛盾

新醫(yī)改意見(jiàn)出臺(tái)后，醫(yī)院扮演著雙重角色。既是醫(yī)改的對(duì)象，又是醫(yī)保的供方。醫(yī)院和醫(yī)保存在一些矛盾。主要表現(xiàn)在一是因資金籌集少導(dǎo)致的醫(yī)患關(guān)系緊張；二是醫(yī)保費(fèi)用與結(jié)算方式不合理導(dǎo)致的醫(yī)院合理收入減少；三是醫(yī)?；鸷驼?cái)力與患者的無(wú)限醫(yī)療需求存在矛盾。醫(yī)院與醫(yī)保應(yīng)加強(qiáng)溝通、互贏互利，建立醫(yī)院與醫(yī)保之間平等的協(xié)商談判機(jī)制。同時(shí)，醫(yī)院要建立與醫(yī)保能力適應(yīng)的收益標(biāo)準(zhǔn)，在結(jié)算和付費(fèi)方式上體現(xiàn)科學(xué)性。對(duì)新增的醫(yī)療項(xiàng)目，要及時(shí)更新網(wǎng)絡(luò)終端的數(shù)據(jù)庫(kù)，保證病種范圍能夠得到及時(shí)的更新，促進(jìn)收費(fèi)結(jié)算的快捷。

四、建立科學(xué)化醫(yī)保結(jié)算工作的對(duì)策

（一）實(shí)行醫(yī)保與多種保險(xiǎn)聯(lián)合參與的模式

醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立和諧的關(guān)系。在使用醫(yī)保的同時(shí)，鼓勵(lì)補(bǔ)充保險(xiǎn)和社會(huì)互助保險(xiǎn)等多種保險(xiǎn)的參與，提倡基本醫(yī)保防大病的效能，讓參保人員在醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，有更多的保證?；颊咴谑褂冕t(yī)保資金時(shí)就不至于只有一個(gè)方向可循，可以從根本上解決醫(yī)患矛盾。這樣就改變了現(xiàn)階段醫(yī)保資金的分配投入制度。每年醫(yī)保管理部門都應(yīng)該對(duì)各家醫(yī)院進(jìn)行資格評(píng)定。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療特點(diǎn)和診療經(jīng)驗(yàn)，確定人均診療費(fèi)用。醫(yī)保部門向每個(gè)醫(yī)院提供必要的醫(yī)保資金。這個(gè)定額給予方式降低了醫(yī)院的管理成本，在形式上和結(jié)果上，控制了醫(yī)保結(jié)算方面的數(shù)量。限制醫(yī)保資金的使用雖然控制了醫(yī)保資金的過(guò)度使用，但是，也在一定程度上阻礙的醫(yī)院的發(fā)展。因此，醫(yī)院要建立彌補(bǔ)醫(yī)?？杖钡脑\療方式，例如建立專項(xiàng)資金應(yīng)對(duì)特殊事件，在醫(yī)保限制內(nèi)使用藥物等。保證醫(yī)保結(jié)算的種類具有現(xiàn)實(shí)應(yīng)用。

（二）建立醫(yī)保資金結(jié)算的應(yīng)用細(xì)節(jié)檢查制度

醫(yī)保結(jié)算要根據(jù)患者具體的診療過(guò)程來(lái)判斷。這種判斷要依據(jù)病人的病情種類、病情程度、治療方式等來(lái)確定。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，醫(yī)療服務(wù)時(shí)付費(fèi)的基礎(chǔ)，那么，在診療過(guò)程中，病人的所有的醫(yī)療行為都要有明確的記錄。在使用時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該酌情采用醫(yī)保用藥?；颊邔?duì)于醫(yī)院采用了哪些醫(yī)保用藥有知情權(quán)。建立科學(xué)的醫(yī)保結(jié)算機(jī)制，核心就是建立醫(yī)保資金的使用細(xì)節(jié)，在具體的操作上，建立各個(gè)相應(yīng)的制度。任何醫(yī)療服務(wù)都要堅(jiān)持以病人的實(shí)際需要為前提。醫(yī)保結(jié)算需要處理的信息量很大，在管理過(guò)程中，不能誘導(dǎo)和提供給病人錯(cuò)誤的信息。在細(xì)節(jié)管理中，要實(shí)行監(jiān)督檢查的同步效應(yīng)。

（三）完善醫(yī)保結(jié)算時(shí)的審核制度

醫(yī)保結(jié)算中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)就是對(duì)人員與醫(yī)保證卡的審核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算的時(shí)候，要重點(diǎn)查驗(yàn)結(jié)算的人員和醫(yī)療卡是否合一。參保病人到門診和住院的時(shí)候，要清晰核對(duì)住院病歷和付費(fèi)清單。對(duì)于被診療人的醫(yī)囑、檢查報(bào)告要有清晰的記錄。醫(yī)保結(jié)算審核制度是醫(yī)保結(jié)算工作的重要方面。醫(yī)保結(jié)算審核制度可以從業(yè)務(wù)辦理過(guò)程、費(fèi)用審批環(huán)節(jié)、資料復(fù)核等加以管理。在發(fā)現(xiàn)不合理支出的時(shí)候，要及時(shí)中止支付，并對(duì)產(chǎn)生的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)的處理，保證醫(yī)保資金的安全使用。

五、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算模式受多種因素的影響，在醫(yī)院整體運(yùn)行中，具有基礎(chǔ)性作用。醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算方式根據(jù)醫(yī)療需求、醫(yī)療服務(wù)都會(huì)產(chǎn)生不同的結(jié)算結(jié)果。在醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算中建立科學(xué)機(jī)制，是提高醫(yī)療服務(wù)的重要舉措，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)公平公正應(yīng)用于民的重要保證。研究醫(yī)保結(jié)算工作中建立科學(xué)機(jī)制，就是從根本上解決醫(yī)保結(jié)算工作當(dāng)前存在的重點(diǎn)問(wèn)題，從理論層面和實(shí)際應(yīng)用上探索醫(yī)療保險(xiǎn)的合理化操作。做好醫(yī)保結(jié)算工作，有利于患者對(duì)診療費(fèi)用的全面了解，有利于國(guó)家保障性政策的陽(yáng)光公開，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金與患者之間的雙向統(tǒng)一。

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