瞬時(shí)彈性記錄儀Fibroscan在慢性乙型肝炎肝纖維化中的應(yīng)用價(jià)值

張 鑫，張本春，葉曉航，張榮榮，王 琦

瞬時(shí)彈性記錄儀Fibroscan在慢性乙型肝炎肝纖維化中的應(yīng)用價(jià)值

張 鑫，張本春，葉曉航，張榮榮，王 琦

目的：探討瞬時(shí)彈性記錄儀（FibroScan）對(duì)慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)134例慢性乙型肝炎患者行FibroScan檢查，將所檢測(cè)到的肝硬度值與按照Scheuer系統(tǒng)進(jìn)行肝組織活檢纖維化分級(jí)的結(jié)果進(jìn)行比較，用Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：134例慢性乙型肝炎患者中，S0期10例、S1期16例、S2期24例、S3期30例、S4期54例。除1例患者因肥胖導(dǎo)致瞬時(shí)彈性超聲檢測(cè)失敗以外，其余均順利受檢。133例患者的瞬時(shí)彈性超聲硬度值與其肝纖維化分期有顯著相關(guān)性（r=0.905，P〈0.01）。輕、中度纖維化組（S0、S1、S2期）與重度纖維化組（S3、S4期）的瞬時(shí)彈性超聲硬度值相比，t=-16.671，P〈0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：FibroScan可以較準(zhǔn)確地估計(jì)慢性乙型肝炎患者的纖維化程度,在乙型肝炎纖維化程度的長(zhǎng)期隨訪與療效評(píng)估中有著較好的應(yīng)用價(jià)值。

瞬時(shí)彈性記錄儀；慢性乙型肝炎；肝纖維化

0 引言

肝臟纖維化是所有慢性肝臟疾病進(jìn)展的結(jié)果，持續(xù)的慢性肝損傷會(huì)引起大量細(xì)胞外基質(zhì)（大多為Ⅰ型膠原蛋白）的沉積，發(fā)生纖維化。如不及時(shí)對(duì)肝纖維化進(jìn)行治療，最終會(huì)導(dǎo)致肝硬化、肝癌的發(fā)生[1-2]。所以，肝纖維化的早期診斷非常重要，是臨床及時(shí)地進(jìn)行干預(yù)，減慢肝纖維化發(fā)展成肝硬化、肝癌病理過(guò)程的依據(jù)。FibroScan是一種對(duì)肝纖維化進(jìn)行定量診斷且無(wú)創(chuàng)的新技術(shù)，由于其無(wú)創(chuàng)、快速、簡(jiǎn)便、客觀、定量等優(yōu)點(diǎn)而廣受國(guó)內(nèi)外肝病學(xué)家的關(guān)注。而經(jīng)皮肝臟穿刺活檢組織檢查目前是診斷肝臟纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。本文旨在將FibroScan檢測(cè)結(jié)果與肝穿刺活檢結(jié)果進(jìn)行比較，以評(píng)價(jià)FibroScan對(duì)慢性乙型肝炎肝纖維化的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年1月至2012年5月經(jīng)過(guò)肝穿刺活檢的慢性乙型肝炎患者共134例，其中男性104例、女性30例；年齡18～66歲，平均42歲。在肝穿刺前后l周內(nèi)予FibroScan行肝臟彈性檢測(cè)。所有患者乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性均在6個(gè)月以上，其他嗜肝病毒檢查為陰性，排除合并原發(fā)性肝癌、巨細(xì)胞病毒、HIV感染、人類皰疹病毒及自身免疫性肝炎。所有患者臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年中國(guó)乙肝防治指南。

1.2 方法

1.2.1 組織學(xué)檢查

入院后全部病例均成功行肝組織活檢，由彩超定位確定穿刺深度及位置（肝右葉遠(yuǎn)離大血管）。皮膚經(jīng)常規(guī)消毒、局部麻醉，囑患者屏住呼吸，超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝臟穿刺活組織檢查術(shù)。采用16G穿刺針（德國(guó)Rraun公司產(chǎn)品）負(fù)壓吸引獲取肝組織，經(jīng)4%甲醛固定，石蠟包埋，標(biāo)本長(zhǎng)度15～25 mm，連續(xù)切片，HE及Masson染色，光學(xué)顯微鏡下多視野觀察，按照Scheuer系統(tǒng)纖維化診斷分期為S0～S4。

1.2.2 肝臟彈性值的檢測(cè)

采用法國(guó)Echosens公司的Fibroscan產(chǎn)品，由1名經(jīng)過(guò)該設(shè)備專業(yè)培訓(xùn)的影像科醫(yī)師進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)方法參照該設(shè)備用戶手冊(cè)。測(cè)定時(shí)，患者仰臥位，右手抱頭，最大限度地拉開(kāi)肋間隙，檢測(cè)的上下范圍選擇患者右側(cè)第7～8、8～9肋間隙，前后范圍選擇腋前線至腋中線之間，將探頭垂直置于肋間隙，按動(dòng)按鈕，釋放振動(dòng)波，要求連續(xù)檢測(cè)，有效測(cè)定次數(shù)≥10次，取其中位數(shù)為1個(gè)彈性檢測(cè)值，如此過(guò)程再重復(fù)1次，得到2個(gè)彈性值，取其平均數(shù)為該病例的最終彈性檢測(cè)值，以kPa表示。肝質(zhì)地越硬，測(cè)得的彈性值越高。偏差大于中位數(shù)據(jù)1/3或操作成功率〈60%的結(jié)果被視為無(wú)效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，雙變量相關(guān)性分析用Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)方法，2組均數(shù)比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P〈0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺肝組織病理學(xué)診斷結(jié)果

S0期10例（7%），S1期16例（12%），S2期24例（18%），S3期30例（23%），S4期54例（40%）。將S0～S2期定義為輕、中度肝纖維化組，該組50例患者確診時(shí)無(wú)一例并發(fā)食管靜脈曲張；將S3～S4期定義為重度肝纖維化組，該組84例患者確診乙肝時(shí)已有14例并發(fā)食管胃底靜脈曲張。

2.2 FibroScan檢查結(jié)果

134例患者中除1例患者（S3期）因肥胖導(dǎo)致瞬時(shí)彈性超聲檢測(cè)失敗以外，其余患者均順利完成檢查。輕、中度纖維化組（50例）瞬時(shí)彈性超聲檢查值為3.1～10 kPa，平均（6.5+1.6）kPa；重度肝纖維化組（83例）瞬時(shí)彈性超聲檢查值為8.1～24 kPa，平均（15.9+4.7）kPa。上述2組患者瞬時(shí)彈性超聲硬度值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-16.671，P〈0.01）。

2.3 肝穿刺活檢組織檢查結(jié)果與FibroScan檢查結(jié)果的比較

133例患者測(cè)定的瞬時(shí)彈性超聲硬度值與其肝纖維化分期有顯著相關(guān)性（r=0.905，P〈0.01），如圖1所示。

3 討論

肝纖維化是各種慢性肝病損傷修復(fù)過(guò)程的共同病理現(xiàn)象。正常時(shí)，肝臟纖維組織的形成與降解處于動(dòng)態(tài)平衡，但若纖維組織形成過(guò)多和（或）降解減少則可導(dǎo)致纖維化。纖維間隔包繞肝臟再生結(jié)節(jié)或?qū)埓娴母涡∪~重新分割，形成假小葉，最終可發(fā)展為肝硬化。慢性肝病纖維化的病理過(guò)程是從無(wú)到有、從輕到重的，該病理過(guò)程是可逆的，現(xiàn)已得到充分證實(shí)。因此，及時(shí)準(zhǔn)確地判斷肝纖維化的程度，對(duì)慢性肝病的防治及其預(yù)后的評(píng)估具有重要的意義。

圖1 瞬時(shí)彈性超聲硬度值與肝活檢纖維化分期的相關(guān)性

目前，肝穿刺活檢雖然是肝纖維化診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它對(duì)人體是一種有創(chuàng)性的檢查，并且可以引起一些并發(fā)癥：（1）輕微的并發(fā)癥：20%的患者出現(xiàn)疼痛，1%～3%的患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反應(yīng)。（2）嚴(yán)重的并發(fā)癥：如肝血腫、腹腔積血、膽管出血、動(dòng)靜脈瘺、膽汁性腹膜炎等，甚至有（1～3）/10 000的病死率[4-5]，因此，患者不易接受，同時(shí)存在以下問(wèn)題：①肝臟穿刺大多是活檢組織取材，范圍小，僅占肝臟的1/50 000，不能反映肝臟整體的纖維化情況；②肝纖維化分布不均，穿刺活檢時(shí)存在著抽樣誤差；③不易多次重復(fù)穿刺觀察纖維化的進(jìn)展，操作可重復(fù)性比較差；④病理觀察者之間存在著差異，對(duì)纖維化分級(jí)也有很大影響。由于肝穿刺活檢存在以上的缺點(diǎn)，因此在臨床上的應(yīng)用受到一定程度的限制。所以，研究應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性檢查手段檢測(cè)肝臟纖維化程度顯得尤為重要。

FibroScan是2003年由Sandrin等研制的應(yīng)用超聲波技術(shù)測(cè)定肝組織彈性的儀器，是一種操作方便、無(wú)創(chuàng)性診斷肝纖維化程度的新型檢測(cè)儀器。Fibroscan主要由3個(gè)部分組成：（1）能產(chǎn)生超聲波并能接收超聲波的換能器；（2）換能器內(nèi)能夠發(fā)出低頻振動(dòng)波的探針；（3）記錄數(shù)據(jù)的軟件程序。其中，接收超聲波的換能器（5 MHz）和發(fā)生低頻振動(dòng)波的探針集成為一個(gè)直徑9 mm的探頭，檢測(cè)時(shí)，將探頭垂直置于肋骨間隙的皮膚表面，探針傳出小振幅低頻振動(dòng)，帶動(dòng)探頭做低頻的往返式振動(dòng)（50 Hz），這種振動(dòng)產(chǎn)生低振幅、低頻率的振動(dòng)波，通過(guò)肝組織時(shí)產(chǎn)生一種低頻彈性波，主要為彈性剪切波，通過(guò)皮膚表層向檢測(cè)的肝臟組織傳播；超聲換能器特定的電子系統(tǒng)每250 μs實(shí)現(xiàn)一次超聲射頻信號(hào)的采集。利用相關(guān)性分析的方法，根據(jù)不同深度組織的位移和時(shí)間的分布規(guī)律，可得到肝臟組織中感興趣區(qū)域的低頻彈性剪切波的傳播速度，通過(guò)計(jì)算可以得到組織的彈性數(shù)值，以kPa表示。剪切波的速度由其所通過(guò)組織的硬度決定，表面肝組織質(zhì)地越硬，波的傳導(dǎo)速度越快；在組織中的傳導(dǎo)速度越快，彈性數(shù)值越大。需要重復(fù)測(cè)量時(shí)，可以通過(guò)增加測(cè)量深度（從2.5 cm增加到6.5 cm）來(lái)增加取樣大小，但要避開(kāi)肝臟組織中大的血管結(jié)構(gòu)。實(shí)際取樣時(shí)間不到0.1 s，整個(gè)檢查過(guò)程不足10 min，呼吸運(yùn)動(dòng)不會(huì)對(duì)檢測(cè)產(chǎn)生任何影響。當(dāng)有肝纖維化發(fā)生時(shí)，F(xiàn)ibroScan能更容易探測(cè)到病變區(qū)域。通過(guò)FibroScan檢測(cè)肝臟彈性值的大小可判斷肝組織的硬度及程度，并可以定量分級(jí)。

由于采用超聲原理，F(xiàn)ibroScan具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、無(wú)并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，并且價(jià)格便宜，檢查時(shí)間短（〈10 min），體積小，移動(dòng)方便，便于床邊和門診的檢查。在檢測(cè)中安排專人進(jìn)行操作，得到的結(jié)果客觀，避免人為因素導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果的差異。FibroScan的測(cè)量區(qū)域大約為直徑1 cm、長(zhǎng)2 cm的圓柱體，容積大約占肝臟容積的1%，至少是穿刺活檢的100倍，且檢查范圍還可增至4 cm長(zhǎng)，進(jìn)一步提高了測(cè)量的效果[6]，因而應(yīng)比肝臟活檢更具有代表性。FibroScan不僅可用于診斷肝纖維化，還可用于評(píng)價(jià)抗纖維化療法的效果[7]。

目前，國(guó)外的臨床研究主要針對(duì)丙型肝炎患者，對(duì)于慢性乙型肝炎患者的肝纖維化研究不多。近些年，我國(guó)利用FibroScan對(duì)慢性乙型肝纖維化的診斷尚在研究中。

本研究對(duì)134例患者行瞬時(shí)彈性超聲檢測(cè)，其中有效檢測(cè)樣本為133例。將瞬時(shí)彈性超聲測(cè)定值與患者之前的肝活檢組織檢查纖維化病理學(xué)診斷分期相比較，發(fā)現(xiàn)瞬時(shí)彈性超聲檢測(cè)可較好地將輕、中度肝纖維化（S0～S2期）與重度肝纖維化（S3～S4期）區(qū)別開(kāi)。FibroScan可以測(cè)定肝病患者的肝臟纖維化程度，肝臟纖維化程度越重，F(xiàn)ibroScan測(cè)定值越高，我們認(rèn)為FibroScan能夠較好地區(qū)分不同的肝纖維化程度。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相近[8-14]，值得臨床關(guān)注。

當(dāng)然，F(xiàn)ibroScan也有一定的缺點(diǎn)[15-16]：（1）脂肪組織對(duì)低頻剪切波與超聲波有強(qiáng)烈的衰減作用，F(xiàn)ibroScan對(duì)肥胖、超重的患者難以進(jìn)行檢查；（2）FibroScan探頭不能用于肋間隙太窄的患者；（3）操作時(shí)，需要避開(kāi)肝臟內(nèi)部大血管，有可能產(chǎn)生錯(cuò)誤的診斷結(jié)果；（4）由于低頻彈性波不能通過(guò)液體傳播，所以對(duì)有腹腔積液的患者不能進(jìn)行檢測(cè)。本組病例有1例較肥胖的女性患者沒(méi)有檢測(cè)成功，這可能與肥胖女性患者的肋間隙不寬及皮下脂肪層較厚有一定關(guān)系。

現(xiàn)在，F(xiàn)ibroScan測(cè)定的結(jié)果還沒(méi)有形成固定的界限值，有待臨床試驗(yàn)進(jìn)一步積累更多的資料。雖然目前不能完全取代肝組織穿刺活檢，但與其相比，F(xiàn)ibroScan不僅操作比較方便，而且可多次檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果影響因素少。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ibroScan能較好地區(qū)分肝臟的纖維化程度，是一種無(wú)創(chuàng)、可靠的測(cè)量肝纖維化的儀器，對(duì)慢性乙型肝纖維化程度的長(zhǎng)期隨訪與療效評(píng)估有著較好的應(yīng)用價(jià)值，是肝纖維化評(píng)價(jià)的一個(gè)重要研究方向，必將有很好的應(yīng)用前景。

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（收稿：2013-06-15 修回：2013-12-09）

Validation of transient elastography(Fibroscan)in assessment of hepatic fibrosis in chronic hepatitis B

ZHANG Xin,ZHANG Ben-chun,YE Xiao-hang,ZHANG Rong-rong,WANG Qi
(Department of Radiology,Huai'an No.4 People's Hospital,Huaian 223000,Jiangsu Province,China)

ObjectiveTo validate transient elastography(Fibroscan)in assessment of hepatic fibrosis in chronic hepatitis B.MethodsLiver stiffness was assessed using Fibroscan in totally 134 patients with chronic hepatitis B.The results by Fibroscan were compared with those by the Scheuer fibrosis stage in liver biopsy for each patient.ResultsThere were 10 patients shown as liver fibrosis stage S0,16 as S1,24 as S2,30 as S3 and 54 as S4.One patient suffering from obesity failed to be detected,and the rest were successfully tested.The stiffness of Fibroscan was significantly correlated with the liver biopsy fibrosis stage(r=0.905,P〈0.01).The liver stiffnesses between mild and moderate fibrosis(S0-2) and advanced fibrosis(S3-4)were significantly different(t=-16.671,P〈0.01).ConclusionFibroScan can accurately estimate the extent of fibrosis in patients with chronic hepatitis B,and has a good application value in assessment of hepatic fibrosis in chronic hepatitis B.[Chinese Medical Equipment Journal，2014，35（10）：76-78]

transient elastography;chronic hepatitis B;liver fibrosis

R318.6；R445.1

A

1003-8868（2014）10-0076-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.10.076

張 鑫（1972—），男，副主任醫(yī)師，主要從事腹部、胸部影像學(xué)診斷方面的研究工作，E-mail：zhang1997xin@sohu.com。

223000江蘇淮安，淮安市第四人民醫(yī)院影像科（張 鑫，張本春，葉曉航，張榮榮，王 琦）