不同體重指數對初發(fā)2型糖尿病并發(fā)癥及治療方案的影響

何 煦 丘 霞 周春來▲

1.成都醫(yī)學院臨床醫(yī)學實驗教學中心，四川成都610500；2.重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院內分泌科，重慶408400

不同體重指數對初發(fā)2型糖尿病并發(fā)癥及治療方案的影響

何 煦1丘 霞2周春來2▲

1.成都醫(yī)學院臨床醫(yī)學實驗教學中心，四川成都610500；2.重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院內分泌科，重慶408400

目的探討不同體重指數（BMI）對初發(fā)2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率及治療方案的影響。方法選取重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院2010年1月～2013年6月診治初發(fā)2型糖尿病患者310例，按BMI標準分為三組，A組（BMI＜25 kg/m2）118例、B組（BMI：25～28 kg/m2）117例、C組（BMI＞28 kg/m2）75例，隨訪時間1～3年。隨訪結束時比較分析三組患者腎功能、糖尿病視網膜病變、糖尿病足（手）、糖尿病周圍神經病變、低血糖暈厥、高滲性昏迷、酮癥酸中毒并發(fā)癥。結果隨訪結束時，C組血肌酐[（142.6±44.3）μmol/L]、尿白蛋白[（142.0±36.7）mg/24 h]、尿鈉[（579.4± 163.8）mmol/24 h]水平均高于A組[（122.2±36.3）μmol/L、（113.2±23.2）mg/24 h、（422.3±125.9）mmol/24 h]及B組[（127.9±40.8）μmol/L、（120.3±32.6）mg/24 h、（467.8±155.4）mmol/24 h]水平，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而尿肌酐A組[（9.3±1.9）mmol/24 h]、B組[（9.1±2.1）mmol/24 h]、C組[（9.4±1.7）mmol/24 h]三組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A、B和C組間糖尿病腎病的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A、B、C三組糖尿病視網膜病變分期差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），BMI值越大，糖尿病視網膜病變越嚴重。A、B、C三組糖尿病足、低血糖暈厥、酮癥酸中毒及高滲性昏迷發(fā)病率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而糖尿病周圍神經病變發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三組間治療方案有明顯差異，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。BMI和胰島素劑量呈正相關（r= 0.56，P＜0.05）。結論BMI越大，糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生率越大，預后越差，對過度肥胖的糖尿病患者，及早聯合應用胰島素治療，可能會減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。

2型糖尿??；肥胖；并發(fā)癥；治療方案

肥胖是已經影響我國乃至世界人群健康的重要因素。我國肥胖體和糖尿病的發(fā)生率在過去20年間增長了約4倍[1]，肥胖已經成為2型糖尿病、高血壓病發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素，與糖尿病的發(fā)生發(fā)展有著密切關系，在糖尿病發(fā)病中起誘發(fā)和加重因素的作用[2]。大數據研究結論認為，肥胖是預測糖尿病和心血管疾病發(fā)病率和病死率的良好指標，肥胖和胰島素抵抗（insulin resistance，IR）的發(fā)生密切相關，不同體重指數（BMI）對糖尿病的發(fā)生發(fā)展及治療產生重要的影響，產生不同的結局[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2013年6月于重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）診治的初發(fā)2型糖尿病患者310例為研究對象，其中男179例，女131例，年齡34～62歲，平均（42.1±10.3）歲。隨訪時間1～3年。入組時按BMI標準分為三組，即A組（BMI＜25 kg/m2）、B組（BMI 25～28 kg/m2）、C組（BMI＞28 kg/m2）。其中A組118例，男66例，女52例，年齡（39.2±12.8）歲；B組117例，男72例，女45例，年齡（42.1±13.6）歲；C組75例，男40例，女35例，年齡（42.4±12.3）歲。入選標準：符合2型糖尿病診斷標準，均在我院住院或門診定期復診，治療依從性好，隨訪完整。排除標準：患有非糖尿病的慢性腎病、診斷糖尿病時即被發(fā)現糖尿病眼病、糖尿病周圍神經病變、糖尿病足（手）、外周血管疾?。ㄏ轮o脈曲張、血栓閉塞性脈管炎、下肢大動脈硬化等）、試驗前或過程中出現嚴重感染、增生性疾病、慢性肝病、各種惡性腫瘤、免疫性疾病或需激素治療的各種疾病，失訪、病例不全等。

1.2 方法

根據患者病情和血糖水平需要，調整治療方案。治療方案依據中國2型糖尿病防治指南，包括飲食控制治療，一種降糖藥物、兩聯降糖藥物、胰島素替代治療。治療和跟蹤隨訪1～3年時間，結束隨訪時，評估不同分組患者腎功能，同時眼底鏡檢測患者眼底視網膜病變，另患者是否并發(fā)糖尿病足（手），是否出現外周神經感覺麻木，是否出現低血糖暈厥、高滲性昏迷、酮癥酸中毒。糖尿病腎病診斷標準：連續(xù)3次尿白蛋白＞300 mg/24 h，或尿蛋白定量＞0.5 g/24 h。糖尿病視網膜病變分期：Ⅰ期：微血管瘤、小出血點；Ⅱ期：出現硬性滲出；Ⅲ期：出現棉絮狀軟性滲出；Ⅰ～Ⅲ期為背景性視網膜病變。Ⅳ期：眼底有新生血管生成、玻璃體積血；Ⅴ期：纖維生血管增值、玻璃體機化；Ⅵ期：牽拉性視網膜脫離、失明；Ⅳ～Ⅵ期為增值性視網膜病變。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數據采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。分級資料采用多組有序多分類秩Kruskal-Wallis H檢驗。相關性采用線性相關性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腎功能情況

隨訪結束時，A、B和C組患者血肌酐、尿白蛋白、尿鈉水平C組最高，三組比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而尿肌酐三組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。三組間糖尿病腎病發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組糖尿病患者腎功能的情況（±s）

表1 三組糖尿病患者腎功能的情況（±s）

?

2.2 眼底視網膜病變

A、B、C三組糖尿病視網膜病變分期比較，三組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），BMI值越大，對眼視網膜病變影響越大。見表2。

表2 三組糖尿病患者視網膜病變情況[n（%）]

2.3 其他并發(fā)癥

A、B、C三組糖尿病足發(fā)病率差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而A、B組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），C組糖尿病足的發(fā)病率明顯最高。A、B、C三組周圍神經病變發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A、B、C三組低血糖暈厥發(fā)病率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），BMI最小的A組發(fā)病率最高。A、B、C三組間酮癥酸中毒發(fā)病率差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），A、B組差異無統(tǒng)計學意義，而C組酮癥酸中毒發(fā)病率最高。A、B、C三組高滲性昏迷的發(fā)病率比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），C組發(fā)病率最高。見表3。

表3 三組患者其他并發(fā)癥情況[n（%）]

2.4 治療方案情況

治療方案從飲食控制、一種降糖藥物、兩種降糖藥、胰島素治療逐級遞增。三組間比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 三組治療方案情況[n（%）]

2.5 BM I和胰島素劑量關系

隨訪結束，三組病例中最終選擇胰島素治療的病例147例，占47.4%，BMI與胰島素劑量呈正相關（r= 0.56，P＜0.05），隨著BMI增大，胰島素的劑量也隨之增大。

3 討論

隨著人們對脂肪組織更多深入的研究，認識到脂肪不但起到組織器官保護和燃料儲存作用外，還可以分泌多種細胞因子和激素，單個脂肪細胞分泌的量極微小，但是由于體內脂肪數量之眾，所以其分泌的量不可忽略。糖尿病“炎癥學說”認為其中多數炎癥因子參與了糖尿病的發(fā)病過程，慢性炎癥參與了胰島素抵抗的發(fā)生[4-5]。Hotamishgi等[6]發(fā)現脂肪組織可表達腫瘤壞死因子（TNF）-α，后來越來越多的研究發(fā)現肥胖者體內TNF-α水平比正常人要高，且BMI和C反應蛋白（CRP）、白介素（IL）-6等炎癥因子的水平呈不同程度相關性[5-7]。目前基本得到公認的研究認為肥胖增加糖尿病發(fā)病率的可能機制：①肥胖患者的肌肉、血管內皮細胞、肝臟細胞等胰島素目標受體的底物/磷脂酞肌醇-3-激酶通路明顯受損，這是導致肥胖患者胰島素抵抗的重要的原因[8]；②肥胖糖尿病患者體內的脂肪細胞產生IL-6、CRP、TNF-α等多種炎癥因子，而IL-6可以通過抑制肌肉細胞胰島素受體上酪氨酸激酶的活性，以降低胰島素的作用[9-10]；③在胰島素抵抗或者胰島素敏感性下降的時候，其生理功能不能發(fā)揮正常作用，胰島素對肝臟糖分解代謝的正反饋功能下降，導致血糖水平持續(xù)升高[11]。

糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生原因之一可能是外周微小血管循環(huán)障礙，微血管瘤或血管基底膜增厚，微循環(huán)血管腔閉塞等，導致相關臟器病變，持續(xù)的高血糖可致機體氧化應激反應增強，造成血管內皮損傷[12]，導致上述微血管的病理改變，發(fā)生相關外周血管并發(fā)癥，包括糖尿病足、視網膜血管病變等。另外血管內皮生長因子（VEGF）是血管形成最重要因子，直接作用于血管內皮細胞，使內皮細胞增生、遷移，形成新生血管的生成，大多研究表明，糖尿病視網膜病變的患者玻璃體內的VEGF明顯升高[13]。本研究隨訪結果發(fā)現，A、B、C三組糖尿病視網膜病變、糖尿病足發(fā)病率有差異，BMI值越大，糖尿病視網膜病變、糖尿病足發(fā)病率越高。

理論上，高糖環(huán)境導致腎小球基底膜增厚，導致腎功能障礙，本研究結果發(fā)現，C組血肌酐、尿白蛋白、尿鈉水平最高，提示BMI越大，病程中發(fā)生腎功能損傷的程度可能越重，但本結果未發(fā)現糖尿病腎病的發(fā)病率有明顯差異。有文獻報道糖尿病病程持續(xù)在10年左右，糖尿病腎病的診斷才能明確[14]，本研究的陰性結果考慮可能主要是隨訪時間短有關。

目前認為，對于2型糖尿病患者應盡早使用胰島素控制血糖達到理想的水平，特別對于肥胖患者，以緩解體內高糖水平的毒性，使胰島β細胞得到充分休息，最大程度恢復其功能。超重或者肥胖的糖尿病患者常需要聯合多種藥物才能控制好血糖水平，且多數都需要胰島素治療。有研究表明伴隨著體重增加，胰島素劑量越大，同時體重增加也會越多[15]。對于2型糖尿病患者來說，體重的增加無疑是心理及身體的嚴重負擔，遠期將會導致糖尿病致死、致殘率的增加[16-18]。本研究結果發(fā)現，A、B、C組在治療方案上，BMI越大，治療方案上需提早使用多種藥物聯合治療，認為對于肥胖特別是過度肥胖者，可及早聯合應用胰島素替代治療。

[1]董亞苒，林珊珊，佘其美，等.肥胖與非肥胖成人隱匿性自身免疫性糖尿病患者的臨床特征比較[J].中國醫(yī)刊，2013，48（10）：42-44.

[2]王天歌，寧光，畢宇芳，等.環(huán)境內分泌干擾物雙酚A與糖尿病及肥胖相關性的流行病學研究[J].中華內分泌代謝雜志，2012，28（1）：4-6

[3]闞全娥，魯平，魯豫，等.肥胖青少年2型糖尿病IMT與血清APN、hs-CRP及胰島素抵抗的關系[J].山東醫(yī)藥，2013，53（45）：63-65.

[4]楊立勇.低度慢性炎癥與2型糖尿病[J].中華糖尿病雜志，2013，5（9）：527-530.

[5]Schmidt MI，Duncan BB，Sharrett AR，et al.Markers of inflammation and prediction of diabetesmellitus in adults（Atherosclerosis Riskin Communities study）：a cohort study[J].Lancet，1999，353：1649-1652.

[6]Hotamisligi GS，Shargill NS，Piegelman BM.A sipose expression of tumor necrosis factor-α：direet role in obesitylinked insulin resistance[J].Science，1993，259：87-91.

[7]ShengWH，Chiang BL，Chang SC，etal.Clinicalmanifestations and inflammatory cytokine responses in patientswith severe acute respiratory syndrome[J].Formos Med Assoc，2005，104（10）：715-723.

[8]Klover PJ，Zimmersrl TA，Koniaris LG，et al.Chronic exposure to interleukin 6 causes hepatic insulin resistance in mice[J].Diabetes，2003，52（11）：2784-2789.

[9]王凌旭，范澤旭.C-反應蛋白與2型糖尿病血管并發(fā)癥的臨床關系[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2007，4（3）：213.

[10]趙弋于，黃荷.不同分期糖尿病視網膜病變患者D-二聚體和血清超敏C反應蛋白水平變化及意義[J].疑難病雜志，2013，12（2）：134-136.

[11]王光余，黃曉輝，吳國平.2型糖尿病大血管病變與血清CRP、IL-6、TNF-α水平的變化[J].海南醫(yī)學院學報，2009，15（9）：1012-1015.

[12]鄧晨昕，高凌，楊穎，等.吡格列酮和二甲雙胍治療對肥胖2型糖尿病患者血清脂聯素的影響[J].中國糖尿病雜志，2012，20（9）：660-662.

[13]陳慶中，張靜楷，黃利明，等.血管內皮生長抑制因子在糖尿病視網膜病變患者血清及玻璃體中的變化[J].中華實驗眼科雜志，2013，31（12）：1163-1168.

[14]Garber A，Henry R，Ratner R，et al.Liraglutide versus glimepiride monotherapy for type 2 diabetes（LEAD-3 Mono）：a randomized，52-week，phaseⅢ，double-blind，parallel-treatment trial[J].Lancet，2009，373：473-481．

[15]Yki-Jaorvinen H，Ryysy L，Kauppila M，etal.Effectofobesity on the response to insulin therapy in noninsulin-dependentdiabetesmellitus[J].Clin EndocrinolMetab，1997，82：4037–4043.

[16]Russell-Jones D，Khan R.Insulin-associated weight gain in diabetes—causes，effects and coping strategies[J].Diabetes Obes Metab，2007，9：799-812.

[17]丁嬌，雍永宏，馬向華，等.肥胖對2型糖尿病患者臨床特征及心臟結構功能的影響[J].實用老年醫(yī)學，2012，26（3）：197-199.

[18]Davies M，Khunti K.Insulin management in overweight or obese type 2 diabetes patients：the role of in sulin glargine[J].Diabetes ObesMetab，2008，10（Suppl2）：42-49.

Influence of different body m ass index on com p lications and treatm ent proposal of type 2 diabeticm ellitus

HE Xu1QIU Xia2ZHOU Chunlai2▲
1.Teaching Center of Clinical Medicine Experiment,Chengdu Medical College,Sichuan Province,Chengdu 610500, China;2.Departmentof Endocrinology,the People'sHospitalofNanchuan District in Chongqing City,Chongqing 408400, China

Ob jective To explore the influence of different body mass index(BMI)on the complications of type 2 diabeticmellitus(T2DM)incidence and treatment plan.M ethods From January 2010 to June 2013,in the People's Hospital of Nanchuan District in Chongqing City,310 patienswith T2DM were selected and divided into three groups according to BMI,group A(BMI＜25 kg/m2)118 cases,group B(BMI:25-28 kg/m2)117 cases,group C(BMI＞28 kg/m2)75 cases,and followed up for 1-3 years.The renal function,retinal pathological changes,diabetic foot,peripheral nerve sensory dysfunction,syncope,high permeability of hypoglycaemia coma,ketoacidosis of three groups were compared and analyzed.Results The level of serum creatinine[(142.6±44.3)μmol/L],urine albumin[(142.0±36.7)mg/24 h]and urine sodium[(579.4±163.8)mmol/24 h]of group C were higher than those of A group[(122.2±36.3)μmol/L,(113.2± 23.2)mg/24 h,(422.3±125.9)mmol/24 h]and group B[(127.9±40.8)μmol/L,(120.3±32.6)mg/24 h,(467.8±155.4)mmol/ 24 h],the differenceswere statistically significant(P＜0.05).The level of urine creatinine in group A[(9.3±1.9)mmol/ 24 h],group B[(9.1±2.1)mmol/24 h]and group C[(9.4±1.7)mmol/24 h]were compared,the difference was not statistically significant(P＞0.05).The incidence of diabetic nephropathy had no statistically significant difference among group A,B and C(P＞0.05).The difference of diabetic retinopathy stage was statistically significant among the three groups(P＜0.05);the greater the BMI,the worse the diabetic retinopathy.The differences of incidence of diabetic foot, hypoglycemia syncope,ketoacidosis and hyperosmolarcomawere statistically significant among the three groups(P＜0.05),and the difference of incidence of diabetic peripheral neuropathy was not significant among the three groups(P＞0.05).The difference of treatment planswere statistical among the three groups(P＜0.05).BMIwas positively correlated with the dose of insulin(r=0.56,P＜0.05).Conclusion The higher the BMI,the greater incidence of complications in diabetic patients will be.Combination with insulin as early as possible for the diabetes patientswith over-obesitymay be reducing the incidence of diabetes complications.

Type 2 diabeticmellitus;Obesity;Complications;Treatment proposal

R587.2

A

1673-7210（2014）09（c）-0058-04

2014-06-17本文編輯：蘇暢）

▲通訊作者