心型脂肪酸結合蛋白、肌鈣蛋白Ⅰ與腦卒中繼發(fā)性肺栓塞的關系

韓 芳 張偉東 廖曉凌 王擁軍

1.北京通州區(qū)潞河醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，北京101101；2北京通州區(qū)潞河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京101101；3.北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100050

心型脂肪酸結合蛋白、肌鈣蛋白Ⅰ與腦卒中繼發(fā)性肺栓塞的關系

韓 芳1張偉東2廖曉凌3王擁軍3

1.北京通州區(qū)潞河醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，北京101101；2北京通州區(qū)潞河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京101101；3.北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100050

目的探討心型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）聯(lián)合肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）對腦卒中繼發(fā)性肺栓塞患者早期診斷及判斷預后的價值。方法選取2011年1月～2014年4月北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院收治的150例腦卒中繼發(fā)性肺栓塞患者（研究組）及單純腦卒中患者150例（對照組）。檢測并比較治療前兩組及研究組治療前后H-FABP、cTnⅠ水平。結果治療前研究組H-FABP[（9.52±2.67）μg/L]及cTnⅠ[（0.15±0.09）μg/L]水平明顯高于對照組[（3.87±2.96）、（0.05±0.03）μg/L]，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后研究組患者血漿H-FABP、cTnⅠ水平分別為（5.51±1.97）、（0.08±0.03）μg/L，較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論腦卒中繼發(fā)性肺栓塞患者血漿H-FABP及cTnⅠ濃度明顯升高，兩指標聯(lián)合有助于腦卒中繼發(fā)性肺栓塞的早期診斷和短期預后情況的評估。

肺栓塞；腦卒中；心型脂肪酸結合蛋白；肌鈣蛋白I；診斷；預后

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）根據(jù)不同的發(fā)生部位及發(fā)展階段分為深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary embolism，PE）兩種類型，按照發(fā)病率不同VTE中PE占1/3，DVT占2/3。其中PE是臨床上的急危重癥，也是導致患者猝死的重要原因，該病發(fā)病是由于內(nèi)源性或外源性栓子通過靜脈回流到肺動脈，造成肺動脈主干或分支堵塞從而引起肺循環(huán)障礙，其不同于肺實質(zhì)的壞死。美國流行病學報告顯示，美國每年新發(fā)急性肺栓塞病例約60萬，病死率為18.6%～35.4%，占死因的第3位[1]。超過80%的肺栓塞栓子來源于下肢深靜脈，因此DVT是PE發(fā)生的最危險因素，我國流行病學調(diào)查顯示腦卒中后DVT的發(fā)生率為21.7%，在入選的四種疾病中發(fā)病率最高[2-3]。而DVT的發(fā)生往往使發(fā)生PE的危險性大大提高，因此對于如何提高腦卒中患者伴發(fā)的肺栓塞早期診斷及判斷預后效果顯得至關重要。以往的研究關注超聲心動圖、肺動脈CTA及右心功能不全等指標較多[4-7]，對心肌性標志物的研究較少，近年來有研究表明急性肺栓塞患者血漿心型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）水平可顯著升高[8]，H-FABP屬于小分子量心肌特異性胞漿蛋白，存在于心肌細胞中，當心肌細胞受損時可釋放入血[9]，具有較高的特異性和敏感性，并且在預測急性肺栓塞短期療效上優(yōu)勢明顯[10]。本研究旨在通過測定入選患者中血清H-FABP及經(jīng)典的cTnⅠ水平，探討兩者指標聯(lián)合在腦卒中繼發(fā)性肺栓塞的早期診斷及與短期療效判斷中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2014年4月北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院（以下簡稱“我院”）呼吸與危重癥醫(yī)學科及神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中繼發(fā)性肺栓塞及單純腦卒中患者各150例，分別作為研究組和對照組。診斷標準均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[11]、《2010年版急性PE診斷治療中國專家共識》[12]。排除標準：單獨或合并急性冠脈綜合征、血液系統(tǒng)疾病、急性心梗死、心肌炎、原有肺源性心臟病、肺動脈高壓、左心功能不全的患者。本研究獲得我院倫理委員會同意，所有患者均簽訂知情同意書。研究組年齡48～88歲，平均（62.4±11.5）歲，男85例，女65例；對照組年齡53～85歲，平均（60.2±14.2）歲，男94例，女56例。兩組患者在年齡、性別構成方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者均在入院而未行抗凝治療時采取血液標本以便測定血清中H-FABP、cTnⅠ水平，其中研究組在經(jīng)過正規(guī)抗凝或溶栓治療1周后再次測定血清中兩項指標濃度及治療前后肺動脈壓、肺動脈血氧分壓、右心室舒張末期內(nèi)徑。H-FABP利用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定（試劑盒為荷蘭Hycult生產(chǎn)），cTnⅠ利用非均相免疫法測定（試劑盒為美國Siemens生產(chǎn)）。研究組抗凝或溶栓治療主要措施包括皮下注射低分子肝素鈣（速碧林，GlaxoWellcome Production英國，批號H20080480）0.4 mL/12 h，靜脈滴注纖溶酶100 U/d，治療1周后再次測定每位患者血清HFABP、cTnⅠ水平。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

研究組入院時治療前血清H-FABP、cTnⅠ與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。研究組患者治療后死亡34例，病死率為22.7%，剩余116例治療1周后患者血清中H-FABP、cTnⅠ濃度均明顯降低，右心室舒張末期內(nèi)徑、肺動脈壓降低、肺動脈血氧分壓明顯改善（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組治療前H-FABP、cTnⅠ水平比較（μg/L，±s）

表1 兩組治療前H-FABP、cTnⅠ水平比較（μg/L，±s）

注：H-FABP：心型脂肪酸結合蛋白；cTnⅠ：肌鈣蛋白Ⅰ

組別H-FABP cTnⅠ研究組（n=150）對照組（n=150）P值9.52±2.67 3.87±2.96＜0.05 0.15±0.09 0.05±0.03＜0.05

表2 研究組治療前后相關指標比較（±s）

表2 研究組治療前后相關指標比較（±s）

注：1mm Hg=0.133 kPa；H-FABP：心型脂肪酸結合蛋白；cTnⅠ：肌鈣蛋白Ⅰ；研究組患者治療后死亡34例

時間H-FABP（μg/L）cTnⅠ（μg/L）肺動脈壓（mm Hg）肺動脈血氧分壓（mm Hg）右心室舒張末期內(nèi)徑（mm）治療前（n=150）治療后（n=116）P值9.52±2.67 5.51±1.97＜0.05 0.15±0.09 0.08±0.03＜0.05 53.4±10.2 43.6±11.5＜0.05 60.2±9.3 84.2±8.4＜0.05 36±6 31±5＜0.05

3 討論

急性肺栓塞是導致患者猝死的重要原因。由于發(fā)病突然，病情變化較快，如不及時治療，患者可迅速出現(xiàn)呼吸困難、右心衰竭及低氧血癥而死亡，因此對該病的早期診斷顯得至關重要，便于及時采取有效措施最大程度地挽救患者及改善預后。由于引起肺栓塞的栓子主要來自下肢深靜脈血栓，而腦卒中患者往往存在促進形成靜脈血栓的多種因素，諸如腦卒中引起的長期臥床、癱瘓導致肌肉靜脈泵的作用消失使血液在靜脈瓣處發(fā)生淤滯、渦流，促進血小板的聚集，加重血管壁損傷，利于血栓形成，栓子不慎脫落則可能隨著血液循環(huán)而堵塞肺動脈，引起肺栓塞。腦卒中患者往往高齡，而人體靜脈壓隨著年齡的增加而降低，靜脈回流變慢，易形成血栓；另外腦卒中患者伴隨的高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥也是誘導血栓形成的高?；颡毩⒁蛩亍Ｎ覈囊豁椗R床流行病學調(diào)查顯示腦卒中患者DVT發(fā)生率為6.67%，在受調(diào)查的心力衰竭、腦卒中、腫瘤及骨傷4種疾病中居于首位，而已發(fā)生DVT的患者中有超過80%可發(fā)生肺栓塞[2]。因此，DVT的發(fā)生率高必然導致PE的高發(fā)病率。目前臨床上仍采用肺動脈CT增強掃描作為診斷肺栓塞的金標準，其具有較高的敏感性及特異性，但價格較高，基層醫(yī)院推廣困難，因此，有利于確診肺栓塞的血清學方面標志物研究顯得很有價值。肺栓塞引起的主動脈血液壓力降低、右心房壓力升高、冠狀動脈血流灌注減少，使右心室內(nèi)膜下心肌處于低灌注、缺氧狀態(tài)，引起心肌損傷，所以可以用心肌損傷標志物來判斷肺栓塞及評估預后治療效果。目前最常用心肌損傷標志物為肌鈣蛋白，其多于發(fā)病后6～12 h后檢出，持續(xù)時間小于3 d，但是其在肺栓塞患者中升高不甚顯著，發(fā)病后檢出時間較長，不利于肺栓塞的早期診斷。

最近發(fā)現(xiàn)的H-FABP是一種含有132個氨基酸的可溶性蛋白質(zhì)，在心肌中占全部可溶性蛋白的4%～8%，其可通過與輔酶A結合而生成脂酰輔酶A，參與生成ATP，為心肌的活動供能，心肌損傷后最快30min后在外周循環(huán)血中被檢測出來，6 h后可達高峰。最近較多的研究發(fā)現(xiàn)肺栓塞中患者血清中H-FABP顯著升高[13-16]，本研究也得出了相同的結論，本研究聯(lián)合了經(jīng)典的肌鈣蛋白及新型的H-FABP對腦卒中合并肺栓塞的患者進行早期診斷，取得了很好的效果，另外聯(lián)合兩指標對治療后的短期效果進行了檢驗，顯示治療后H-FABP、cTnⅠ明顯下降。當然，本研究也存在一些不足，樣本量較少，以后的研究中仍需擴大樣本量；未進行死亡患者與存活患者的相關指標比較。

綜上所述，結合H-FABP、cTnⅠ對臨床上懷疑即將發(fā)生肺栓塞的腦卒中患者可以起到早期預警作用，從而引起臨床醫(yī)生足夠重視，及時給予對癥合理處理，最大程度降低病死率，結合治療后兩者指標有助于判斷其短期治療效果。

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Association between heart-type fatty acid binding protein,cardiac troponinⅠand stroke-associated pulmonary embolism

HAN Fang1ZHANGWeidong2LIAO Xiaoling3WANG Yongjun3
1.Respiratory and Intensive Care Unit,Luhe Hospital of Tongzhou District in Beijing City,Beijing 101101,China; 2.Department of Neurology,Luhe Hospital of Tongzhou District in Beijing City,Beijing 101101,China;3.Department of Neurology,Beijing Tiantan Hospital,Beijing 100050,China

Objective To investigate the diagnosis and prognostic value of heart-type fatty acid binding protein combined cardiac troponinⅠin stroke-associated pulmonary embolism patients.M ethods 150 patientswith stroke-associated pulmonary embolism(study group)and 150 patients of strokewithout pulmonary embolism(control group)from January 2011 to April 2014 in Luhe Hospital of Tongzhou District in Beijing City were selected in this study.The HFABP and cardiac troponinⅠof patients in two groups before treatment and those of the study group after treatment were detected and compared.Resu lts The levels of plasma H-FABP and cardiac troponinⅠof patients before treatment in study group[(9.52±2.67),(0.15±0.09)μg/L]were higher than those of the control group[(3.87±2.96),(0.05± 0.03)μg/L],the differenceswere statistically significant(P＜0.05).After treatment,the levels of plasma H-FABP and cardiac troponinⅠin study group[(5.51±1.97),(0.08±0.03)μg/L]were decreased than pretreatment,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion The level of H-FABP and cardiac troponinⅠincreasing obviously in stroke-associated pulmonary embolism,and the detection of the two indexs can be helpful for the disease diagnosis and the access of short-time prognosis.

Pulmonary embolism;Stroke;Heart-type fattyacid binding protein;Cardiac troponinⅠ;Diagnosis;Prognosis

R542.22

A

1673-7210（2014）09（c）-0039-03

2014-06-20本文編輯：任念）

國家重點基礎研究發(fā)展計劃（973計劃）資助項目（編號2009CB521900）。

韓芳（1967-），女，副主任醫(yī)師；研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病及相關危重癥的治療。

張偉東（1966-），男，主任醫(yī)師；研究方向：腦血管病的發(fā)病基礎及臨床研究。